1.2 來自懲罰的內(nèi)部壓力 日益增加的醫(yī)療糾紛，使很多醫(yī)院在此方面花費了大量的人力與財力，因此控制醫(yī)療質量、減少醫(yī)療糾紛成了目前醫(yī)院不得不面臨的問題，醫(yī)院總是想盡一切辦法避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，并采取許多措施來控制醫(yī)療質量，但是在以往的管理中，存在一些誤區(qū)。

1.2.1 醫(yī)療負性事件以及醫(yī)療糾紛的發(fā)生主要是由于醫(yī)務人員的技術水平服務態(tài)度引起 因此要控制醫(yī)療負性事件，減少糾紛主要是強調(diào)醫(yī)務人員的自律，也就是增加責任心和改善服務態(tài)度，而沒有習慣從組織、系統(tǒng)的層次來考慮負性事件發(fā)生的深層次原因。

1.2.2 醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)范是保障醫(yī)療質量的唯一因素 部分觀點認為“只要嚴格按規(guī)章制度辦事，就會避免醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故”。因此，在管理上注重規(guī)章制度的制定，以及職工行為的檢查，有的實行一天一檢查、一周一發(fā)布、一月一總結、一季一反饋，對違反醫(yī)療規(guī)章制度的人和事實行“一票否決”，從嚴處罰。這種機械的管理方式?jīng)]有考慮到醫(yī)療行業(yè)本身的風險性與特殊性，對負性事件處理也缺乏變化管理的觀點。

1.2.3 對醫(yī)務人員的嚴格懲罰來控制負性事件的發(fā)生 在管理中更多注重監(jiān)督、控制、懲罰，在具體操作中有的醫(yī)院將醫(yī)療糾紛事故記載和醫(yī)務人員聘用、考核晉升獎懲直接掛鉤。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)務人員不但要受到來自病人與法律的麻煩，而且要接受來自醫(yī)院內(nèi)部的嚴厲懲罰。

綜上所述，醫(yī)療行為的高風險既包括患者承擔的診斷治療不確定而可能發(fā)生的病情惡化、殘疾、死亡、醫(yī)療意外等“健康風險”；也包括醫(yī)生承擔的雖經(jīng)主觀努力卻難以達到預期目的的“職業(yè)風險”。但在目前的現(xiàn)實情況下，醫(yī)務人員或醫(yī)療機構卻承受了所有的風險，并轉化為“法律風險”和“職業(yè)風險”。結果是嚴重影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)患關系日益緊張、惡化。患者看病心存疑慮，隨時找茬；醫(yī)務人員在工作中小心翼翼，不能放手工作；醫(yī)患交往中，醫(yī)務人員說話如履薄冰，醫(yī)生把每個患者看成潛在的“投訴者”而采取“自衛(wèi)性醫(yī)療”。醫(yī)生形容自己的職業(yè)是“一腳踏在醫(yī)院，一腳踏在法院”。美國外科學會的一項調(diào)查表明，40%的成員不再接受高危病例會診，28%的成員僅僅因為有過失訴訟的危險而不再進行某些手術。我國上海的一項調(diào)查中顯示，手術科室的醫(yī)生由于擔心發(fā)生醫(yī)療糾紛而將導致其不愿收治危重病人或進行高難度手術，持此觀點者達62.99%。

因此，針對目前醫(yī)院管理中的風險控制，一方面既要有質量管理的意識與措施，同時應保護醫(yī)務人員的權益和工作積極性，在可能的范圍內(nèi)增加其工作安全感，提高醫(yī)務人員對工作的滿意程度，最后達到提高醫(yī)院總體績效的目的。

2 西方國家的醫(yī)院“安全文化”理念

目前，國外醫(yī)院管理中，針對負性事件的管理或醫(yī)療風險的控制，提出了較多的方法與觀點，其中在醫(yī)院推行文化的改變——提倡安全文化（culture of safety）是其措施之一。

安全文化的建立是基于對醫(yī)療風險理論的新的認識，即怎樣認識“負性事件”（adverse events）問題。負性事件是指衛(wèi)生保健過程中，無意發(fā)生的傷害或并發(fā)癥，導致延長住院日、殘疾與死亡。目前國外的觀點中普遍認為負性事件很少是由個人的失誤或儀器的失靈造成的，而通常都是與管理、組織、技術和設備問題間的交互作用相聯(lián)系的。如澳洲衛(wèi)生保健安全質量理事會在一篇文章中指出，“人總是會出差錯的”，“負性事件不良結果通常來自保健系統(tǒng)的失靈，而不是個人的重大失誤”。另外一些來自非衛(wèi)生部門的觀點也認為，安全不是依靠說道，而是對設備、工作、支持系統(tǒng)和組織的正確設計，“懼怕、報復和懲罰并不產(chǎn)生安全，卻導致防御、秘密和極大的人類痛苦”。

以上述的觀點為基礎，國外在醫(yī)療質量風險控制中提出了建立醫(yī)院的安全文化，其內(nèi)涵主要包括：（1）明確醫(yī)務人員的倫理責任，以病人為中心，增加責任感和使命感；（2）在負性事件處理中，從以前的“發(fā)現(xiàn)罪人”轉移到發(fā)現(xiàn)問題的根源和發(fā)現(xiàn)解決問題的辦法；（3）從系統(tǒng)、組織結構層次發(fā)掘、分析錯誤，建立順應性的組織結構，而不是一味強調(diào)懲罰個人；（4）具有安全的負性事件報告系統(tǒng)，有利于及時獲得情報信息并能及時處理，鼓勵負性事件的報告而不是懲罰；（5）建立學習型的系統(tǒng)，不斷從負性事件中學習經(jīng)驗，糾正偏差，保證組織的正確運作，而不是譴責。