北京市勞動局文件
關于規(guī)范《北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告書》的通知
各區(qū)、縣勞動局，各局、總公司：
為加強我市企業(yè)職工因工傷亡事故的報告、調(diào)查、處理、統(tǒng)計和作好事故檔案管理工作，現(xiàn)將規(guī)范填報《北京市企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告書》（以下簡稱《報告書》）的要求通知如下：
一、企業(yè)發(fā)生重傷、死亡、重大死亡和急性中毒事故后，要嚴格按照《北京市勞動保護監(jiān)察條例》及《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》的規(guī)定，及時報告勞動行政部門，同時，根據(jù)事故調(diào)查確認的事故嚴重級別，在規(guī)定的時限內(nèi)認真填寫《報告書》。企業(yè)的主管部門應對其《報告書》進行審核，企業(yè)或企業(yè)主管部門應在規(guī)定時限內(nèi)向勞動行政部門提交事故結案請示并附《報告書》3份（重大事故報10份）。
二、各地區(qū)、各單位要組織有關人員認真學習《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》及本通知附件的填報說明，按規(guī)范要求做好《報告書》的填報工作。
三、各區(qū)、縣勞動行政部門，要嚴格依法行政，重傷以上事故必須要正式行文進行批復結案，并將事故的結案批復文件下發(fā)到發(fā)生事故的企業(yè)。各區(qū)、縣勞動行政部門和企業(yè)均應對每起事故的有關材料歸檔留存。重傷、死亡事故的批復結案材料和事故報告書要及時上報市勞動局職業(yè)安全衛(wèi)生監(jiān)察處備案。
附件：1、《企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告書》樣本
2、填寫《報告書》說明
一九九八年八月二十四日
主題詞：規(guī)范企業(yè)工傷事故報告書通知
北京市勞動局辦公室1998年8月27日
編號：
企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報告書
事故名稱：
填報單位（蓋章）：
審核人：
填報時間：
一、企業(yè)詳細名稱：
通訊地址：
企業(yè)法定代表人姓名職務：
聯(lián)系電話：
二、企業(yè)經(jīng)濟類型：國民經(jīng)濟行業(yè)：
隸屬關系：直接主管部門
三、事故發(fā)生時間：年月日時分
四、事故地點：
五、事故類別：
六、事故的全部原因：其中直接原因：
七、事故嚴重級別：
八：傷亡人員情況：@b0401
九、本次事故損失工作日：事故直接經(jīng)濟損失：
十、事故經(jīng)過：
十一、事故原因分析：
十二、預防事故重復發(fā)生的措施：
十三、事故責任分析和對責任者的處理意見：
十四、調(diào)查組成員：@b0501
事故有關附件：
1、事故現(xiàn)場及死者照片；
2、事故現(xiàn)場示意圖；
填寫說明：
一、報告書紙張規(guī)范一律使用16開（B5復印紙），字體除封面使用3號黑體字外，其他項目均全部使用4號宋體字，打印時報告書左側預留裝訂線。
二、報告書封面上編號一欄，由各級勞動行政管理部門統(tǒng)一編制，事故名稱一欄，要寫明傷亡人員姓名及后果。
（例***死亡事故；***重傷事故）
三、企業(yè)經(jīng)濟類型和國民經(jīng)濟行業(yè)兩欄的填寫，要按照原勞動部《企業(yè)職工傷亡事故統(tǒng)計報告書的通知》的有關規(guī)定認真填寫。企業(yè)經(jīng)濟類型分類是：1．全民所有制；2．城鎮(zhèn)集體所有制；3．鄉(xiāng)村集體所有制；4．其他各種所有制（含三資企業(yè)）；5．私營企業(yè)等五種類型。國民經(jīng)濟行業(yè)主要包括有：1．農(nóng)業(yè)；2．工業(yè)；3．建筑業(yè)；4．交通運輸、郵電通信業(yè)；5．商業(yè)、公共飲食、物資供銷和倉儲業(yè)；6．其他等六種。
四、隸屬關系一欄主要包括：1．中央在京企業(yè)；2．市屬企業(yè)；3．區(qū)、縣屬企業(yè)；4．鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)；5．其他企業(yè)（外省在京企業(yè)、部隊企業(yè)、三資企業(yè)、私營企業(yè)、校辦企業(yè)等）。
五、事故類別一欄按照原勞動部規(guī)定的19種類別填寫。即：物體打擊；提升、車輛傷害；機械傷害；起重傷害；觸電；淹溺；灼燙；火災；高處墜落；坍塌；冒頂片幫；透水；放炮；火藥爆炸；瓦斯煤塵爆炸；其它爆炸；煤與瓦斯突出；中毒和窒息；其它傷害。
六、事故原因一欄的填寫，要根據(jù)事故分析的結論將直接、主要和重要等項原因全部填寫在本欄內(nèi)。其中直接原因一欄按照原勞動部規(guī)定的11種類型填寫。即：技術和設計上有缺陷；設備、設施、工具、附件有缺陷；安全設施缺少或有缺陷；生產(chǎn)場地環(huán)境不良；個人防護用品缺少或有缺陷；沒有安全操作規(guī)程或不健全；違反操作規(guī)范或勞動紀律；勞動組織不合理；對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指揮錯誤；教育培訓不夠缺乏安全操作知識；其它。
七、事故嚴重級別一欄按照《北京市職工因工傷亡事故處理實施辦法》中所規(guī)定的6種級別填寫即：輕傷；重傷；死亡；重大死亡；特別重大事故和急性中毒事故。
八、本次事故損失工作日一欄請按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》中規(guī)定的標準進行折算（死亡或永久性全失能傷害定為6000日）。
九、事故直接經(jīng)濟損失一欄按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》中所規(guī)定的項目填寫。直接經(jīng)濟損失的統(tǒng)計包括：人身傷亡后所支出的費用、善后處理費用和財產(chǎn)損失價值三項費用的總和。
1、人身傷亡后所支出的費用：醫(yī)療費用（含護理費用）、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資。
2、善后處理費用：處理事故的事務性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用。
3、財產(chǎn)損失價值：固定資產(chǎn)和流動資產(chǎn)的損失價值。
十、事故原因分析一欄要按事故的直接原因、主要原因、重要原因三個層次加以分析填報。
十一、預防事故重復發(fā)生的措施一欄要將針對事故原因分析制定的防范措施列表填寫，主要項目包括：措施內(nèi)容、落實時間、執(zhí)行人員、檢查人員。
十二、事故責任分析和對責任者的處理意見一欄要根據(jù)事故原因分析確定有關人員應負的責任。
對責任者的行政處理意見按照《企業(yè)職工獎懲條例》中的規(guī)定進行。行政處分有以下七種：警告、記過、記大過、降級撤職、留用察看、開除廠籍。
十三、調(diào)查組人員一欄的填寫要根據(jù)事故處理的有關規(guī)定將參加部門的人員列并需本人簽字。