??????????事故原因：
??? 經(jīng)事故調(diào)查組初步調(diào)查分析，事故原因如下：
??? 2.1汽輪機調(diào)節(jié)閥關(guān)閉不到位，造成發(fā)電機解列后汽輪機轉(zhuǎn)速一直上升。
??? 2.2主汽門斷油后不能自動切斷汽路，同時用手不能關(guān)動主汽門手輪，從而造成汽輪機飛車，最后引起爆炸。陳某在解列后，跑到汽輪機頭前按危急遮斷器，接著關(guān)主汽門手輪，但是關(guān)不了。岑某到汽輪機頭前檢查，即關(guān)主汽門手輪，但也關(guān)不動，再拉軸向位移遮斷器，但汽輪機的轉(zhuǎn)速仍然上升。還有，事故發(fā)生后，從二樓發(fā)電房冒出大量蒸汽，都說明主汽門在斷油后仍然處于打開的狀態(tài)，這就是造成汽輪機飛車、進而爆炸的主要原因。
??? 因此，初步分析認為這次事故的原因主要是由于設(shè)備本身存在著潛在的問題所造成的。
事故案例三：（盲目操作汽輪機飛車化工事故案例）
1991年2月28日13時25分，上海高橋石化公司熱電廠發(fā)生4＃機組重大設(shè)備機械飛車事故。造成4＃汽輪機、發(fā)電機嚴重損壞，部分廠房房頂被掀。直接經(jīng)濟損失293.15萬元。
??? 2月28日，熱電廠按計劃決定4＃機組滑參數(shù)停機。在滑停過程中發(fā)現(xiàn)調(diào)速系統(tǒng)故障，經(jīng)檢修部門到現(xiàn)場處理，無法消除。當時煤粉倉粉料已處于低位，操作工打掉危急保安器停機。由于汽源倒流，汽輪機超速，發(fā)生飛車。
?事故原因：
??? 這次4＃機損壞原因是超速飛車。超速原因主要是在打掉危急保安器后，自動主汽門自動關(guān)閉，其副觸點接通，連鎖發(fā)電機主油開關(guān)跳閘，使發(fā)動解列后，熱網(wǎng)蒸汽從抽氣口倒回做功，加速汽輪機轉(zhuǎn)速，直至飛車。
? （1）操作原因。這次停機是在中壓油動機關(guān)閉后開不開，停機減負荷時卡在7000kW以及高壓油動門晃動和調(diào)速汽門故障等多種不利情況下，未能進行儀表分析，就盲目操作，操作人員把正常停機操作改為故障操作，立即打掉危急保安器。操作非常混亂，未按崗位責任制、監(jiān)護制度和復誦制度執(zhí)行，正、副班長代替司機操作，在未確定機4／汽51關(guān)閉及負荷到零時情況下即打掉危急保安器，導致飛車。
? （2）設(shè)備原因。中壓油動機調(diào)門關(guān)到零后開不出來，使機4／汽51閥門不能及時關(guān)閉。按常規(guī)應先開足中壓油動機調(diào)門，再關(guān)機4／汽51閥門了；抽汽閥從結(jié)構(gòu)上看是一個逆止閥，這次事故中未能及時關(guān)閉，致使蒸汽倒流造成飛車；機組在運行中經(jīng)常存在調(diào)速系統(tǒng)晃動；機組沒有規(guī)定逆止的全關(guān)時間，制造廠也沒有試驗報告，因此保護不可靠，關(guān)閉機4／汽51閥門的電動接觸器自保接觸點失靈。
教訓：（1）電廠對抽氣閥連鎖保護防止飛車措施認識不足，該保護未能投用。
?（2）操作規(guī)程不夠科學，有些規(guī)定較模糊、不明確；本不應采取緊急停機操作。
?（3）制度執(zhí)行不嚴，各自操作，沒有統(tǒng)一指揮。
（4）設(shè)備管理存在問題，大修后中壓油動機旋轉(zhuǎn)隔板沒有整定；蒸汽流量表卡死；機4／汽51閥門紅色指示燈已壞，沒能及時修復。
三、預防汽輪機、發(fā)電機飛車的控制措施：
（一）、法律法規(guī)
1、全面貫徹落實安全法律法規(guī)和規(guī)章制度
法律法規(guī)和規(guī)章制度的背后有許多血的教訓，它來源于實踐，服務于實踐，它是尊重科學的。遵守它，會得到安全的回報；違背它，會遭到事故的懲罰。全面貫徹落實安全法律法規(guī)和規(guī)章制度是企業(yè)鐵的紀律，是企業(yè)實現(xiàn)安全生產(chǎn)的最重要的保證。
2．實現(xiàn)“本質(zhì)安全”是安全管理工作的最高目標
通俗地講，“本質(zhì)安全”就是指設(shè)備或裝置在設(shè)計階段，充分考慮到其運行時可能發(fā)生的事故和存在的不安全因素，在設(shè)計階段通過設(shè)計手段消除存在的不安全因素，在使用過程中即使操作者發(fā)生操作或使用錯誤，由于設(shè)備或裝置本身存在的安全性能不會導致事故的發(fā)生。由此可見，“本質(zhì)安全”是科學的體現(xiàn)，是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的有力保證，是安全管理工作追求的最高目標。
（二）、設(shè)備運行
1、提高班組員工生產(chǎn)技術(shù)能力：鑒于本崗位設(shè)備的多樣性及危險性，我們一致要求班組全體員工特別是新員工要踏實的掌握生產(chǎn)操作技能，不安于現(xiàn)狀，加強對自身操作技能的培養(yǎng)，針對于此，我們每個班組特建立完善的培訓機制，將人員操作技能培訓納入班組日常工作計劃。
2、積極的對設(shè)備缺陷進行消除，為了更好的維護好設(shè)備，我們九鋼動力廠特別加大了對特種設(shè)備的管理工作，每個班組都制定定期工作表，按時、按質(zhì)、按量的對設(shè)備進行維護保養(yǎng)。特別是機組年檢工作要認真開展。
3、在設(shè)備的管理上主要采用目視管理與憑證管理方法，清晰的告訴每位員工在日常操作過程中如何駕馭設(shè)備，如何保證設(shè)備正常運行。
3、?????????? 所有連鎖裝置應俱全并且處于正常投入狀態(tài)，聲光報警裝置投入，從視覺、聽覺上及時提醒鍋爐操作工，保證各項參數(shù)都處于正常范圍之內(nèi)。
4、?????????? 操作票與規(guī)程的完善與修訂，從理論上正確引導員工的操作，規(guī)范重大型設(shè)備的啟停操作。
（三）?????? 人員安全
1、增強員工安全意識，堅持預防為主，防治結(jié)合，加強教育，群防群治的原則。通過安全教育，現(xiàn)場管理來增強員工的安全意識和自我防護能力營造全班員工關(guān)心和支持安全工作的局面，從而切實保障員工的安全和公司財產(chǎn)不受損失，維護了公司正常生產(chǎn)秩序，真正實現(xiàn)了“安全第一”，達到了“工作零違章，安全零事故”的目標。在此基礎(chǔ)上，班組主抓現(xiàn)場安全管理，每日安排班組兼職安全員檢查不安全因素，督促員工遵照規(guī)定、規(guī)程操作，及時糾偏，對于重點安全防范項目加大巡查力度，預先將安全隱患消滅于萌芽狀態(tài)，有效的預防事故的發(fā)生。
2、建立健全班組安全教育、培訓臺帳，完善對員工安全思想、行為的教育、培訓，經(jīng)常對班組人員，特別是新到員工進行安全教育，不厭其煩地對員工進行安全告知，強化員工的安全意識，增強員工的安全責任心。
3、班組每位成員要從崗位責任制度出發(fā)，明確崗位安全職責，形成班組中的安全責任網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)常對班組人員進行安全教育，不厭其煩地對員工進行安全告知，強化員工的安全意識，增強員工的安全責任心；對每位員工、每項具體工作都要講任務、講危險、講措施，要合理安排和搭配人員，注意人、機和環(huán)境的微妙變化，及時發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患，努力將事故消滅于萌芽狀態(tài)，在設(shè)備檢修及運行值班中，時刻貫徹“安全第一、預防為主”的方針。
（四）?????? 、現(xiàn)場實際演練
1、開展對重大危險源特別是汽輪機、發(fā)電機飛車事故應急預案的演練，并將以往或類似本崗位發(fā)生過的具體案例作為關(guān)鍵內(nèi)容，進行學習教育，從而鍛煉員工應急事故處理能力，實現(xiàn)團隊的相互協(xié)作，致使員工綜合能力素質(zhì)加以提高。
2、加大對應急預案的學習：多次進行應急演練，做好人員的合理分工，提高員工在特殊時期工作的責任心，確保在突發(fā)情況發(fā)生時，員工能夠迅速、冷靜、正確的對事故進行處理，對機組進行保護。 在此基礎(chǔ)上，班組還設(shè)置了“應急物品”柜，集合了本崗位在突發(fā)事件發(fā)生時所需要的應急物資，這一舉措在保護員工生命安全的同時，也爭取了搶救事故的寶貴時間，逐步減少了事故的損失。
（五）、安全制度：
沒有規(guī)矩，不成方圓；沒有制度，班組建設(shè)就不可能規(guī)范，在班組安全制度管理方面，我們主要突出“三條主線”：
1、突出工作職責：對此我們制定了員工崗位職責，明確責任分工，消除工作盲點，使班組和班組成員明白我們肩頭承擔的責任，我們的目標、我們的方向、我們的旗幟是什么，在哪里，消除員工工作盲點。
2、突出工作程序，規(guī)范現(xiàn)場的工作運作，實行班組長責任制，手把手指導員工操作流程，使員工明白究竟要怎么干，從哪里入手，從而避免違章作業(yè)和錯誤作業(yè)；減少事故發(fā)生率。
3、突出工作效果，嚴格從質(zhì)量、安全和效益3方面進行約束，在這三年多的摸索及發(fā)展過程中，我們逐漸形成了一種良好的管理氛圍，基本做到遇到問題及時解決、及時糾正、及時改進。
五、結(jié)束語
企業(yè)生存和發(fā)展離不開安全，我們必須在思想及行動上引起足夠的重視。對于設(shè)備的安全運行將是我們?nèi)蘸蟮墓ぷ鞯闹攸c，為此針對機組運行的各種情況，我們將不斷的進行摸索、試驗，最終能夠?qū)崿F(xiàn)更好地為公司的安全生產(chǎn)服務！
電機車司機安全作業(yè)指導書
工廠安全隱患及預防措施
