申
請
單
位
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名 稱
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地 址
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郵政編碼
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從業(yè)人數(shù)
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專職安全管理人員數(shù)量
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安全生產(chǎn)許可證號(hào)
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發(fā)證日期
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發(fā)證機(jī)關(guān)
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經(jīng)濟(jì)類型
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法定代表人
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辦公電話
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移動(dòng)電話
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安全負(fù)責(zé)人
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辦公電話
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移動(dòng)電話
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以下由金屬非金屬礦山填寫
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開 采 礦 種
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開 采 方 式
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設(shè)計(jì)服務(wù)年限
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設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力
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以下由尾礦庫單位填寫
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庫 類 型
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□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型
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筑壩方式
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□上游式 □下游式 □中線式
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安 全 度
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設(shè)計(jì)庫容
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萬立方米
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庫 等 別
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以下由石油天然氣生產(chǎn)單位填寫
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□采油 □采氣 □儲(chǔ)運(yùn) □油田服務(wù) □其他
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
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本次申請
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□初次申請 □延期
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□一級(jí) □二級(jí) □三級(jí)
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自評(píng)等級(jí)
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□一級(jí) □二級(jí) □三級(jí)
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申請單
位意見
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(申請單位蓋章)
年 月 日
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上級(jí)主管單位意見
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(主管單位蓋章)
年 月 日
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安全監(jiān)管部門意見
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(安全監(jiān)管部門蓋章)
年 月 日
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