一、概述
??? 塵肺病人由于長期接觸生產(chǎn)性礦物性粉塵,使呼吸系統(tǒng)的清除和防御機制受到嚴(yán)重損害,加之塵肺病慢性進行性的長期病程,病人的抵抗力明顯減低,故塵肺病人常常發(fā)生各種不同的并發(fā)癥。塵肺并發(fā)癥對塵肺病人的診斷和鑒別診斷、治療、病程進展及預(yù)后都產(chǎn)生重要的影響,也是病人常見的直接死因。我國塵肺流行病學(xué)調(diào)查資料顯示,塵肺病人死因構(gòu)成比呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占首位,為51.8%,其中主要是肺結(jié)核和氣胸;心血管疾病占第二位,為19.9%,其中主要是慢性肺源性心臟病。因此,及時正確的診斷和治療各種并發(fā)癥,是搶救病人生命、改善病情、延長壽命、提高病人生活質(zhì)量的重要內(nèi)容。本節(jié)討論塵肺并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染、氣胸、肺源性心臟病和呼吸衰竭。塵肺合并其它疾病,如肺結(jié)核、慢性支氣管炎、腫瘤等見鑒別診斷章。
??? 二、呼吸系統(tǒng)感染
??? 呼吸系統(tǒng)感染,主要是肺內(nèi)感染是塵肺病人最常見的并發(fā)癥。由于長期接觸粉塵,在粉塵的化學(xué)和物理作用的刺激下,呼吸道粘膜損傷,常合并慢性支氣管炎,呼吸道分泌物增加,致使呼吸系統(tǒng)的清除自凈功能嚴(yán)重下降。肺部廣泛的纖維化,使肺組織損傷,通氣功能下降,纖維化組織的收縮、牽拉,使細支氣管扭曲、變形、狹窄,引流受阻;加之慢性長期的病程,病人抵抗力降低,都是塵肺病人易于發(fā)生肺內(nèi)感染的原因。
??? 感染的病原微生物可以是細菌、病毒、支原體、真菌等。院外感染以流感嗜血桿菌和肺炎雙球菌為多見,其次是葡萄球菌、卡他細球菌、鏈球菌等;亦有大腸桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌。部分塵肺病人長期住院極易發(fā)生院內(nèi)感染,治療往往更困難。院內(nèi)感染主要是病人相互交叉感染和醫(yī)源性感染,以革蘭陰性桿菌為多見,其中綠膿桿菌和大腸桿菌最多。醫(yī)療用品消毒不徹底,特別是塵肺病人常用的霧化吸人裝置、吸氧設(shè)備等是發(fā)生院內(nèi)感染的主要原因。長期、反復(fù)濫用抗生素和激素,是致復(fù)雜多菌群感染,微生物產(chǎn)生耐藥性,造成臨床治療困難的主要原因。
??? (一)、臨床表現(xiàn)? 并發(fā)感染時,主要表現(xiàn)是痰量增多,咳嗽加重,痰可呈黃色膿性,亦可是白色粘稠痰,呼吸困難加重。病人可有無力、食欲不振等全身癥狀;可有發(fā)燒,但多不明顯,或僅是低燒,少見有高燒者。檢查時可在局部聽到干濕性羅音,多在背部肺底部,有時可聞及痰鳴音。血白細胞增加,中性白細胞比例增高。
??? (二)、診斷? 根據(jù)病人臨床表現(xiàn),咳嗽、咯痰、呼吸困難突然明顯增加,要考慮到肺部感染的可能,應(yīng)做進一步的檢查。X射線檢查是最重要的,和既往X射線胸片比較,新出現(xiàn)的淡薄的、不規(guī)則的斑片狀陰影,多見于中下肺野,有時可在多處發(fā)生,連續(xù)觀察變化較快,既可作出感染的診斷,及時給予治療。痰液的細菌學(xué)檢查具有病源學(xué)意義,頑固的反復(fù)的肺內(nèi)感染,痰液的細菌學(xué)檢查和藥敏實驗更為重要。痰液細菌學(xué)檢查必須避免污染,取樣前應(yīng)先讓病人咳出上呼吸道的痰液,清潔口腔,并用1%的雙氧水嗽口,保證所取痰液來自深部呼吸道。痰液應(yīng)立即送檢,首先涂片檢查以確定痰液是來自深部呼吸道,即顯微鏡每低倍視野下麟狀上皮細胞<10個,白細胞>25個,然后再行培養(yǎng)和藥物敏感實驗。
??? 三、氣胸
??? 塵肺并發(fā)氣胸是急診,診斷不及時或誤診,可造成嚴(yán)重后果,應(yīng)予十分重視。
肺組織纖維化使肺通氣/血流比例失調(diào),導(dǎo)致纖維化部位通氣下降,而纖維化周邊部位則代償性充氣過度造成泡性氣腫,泡性氣腫相互融合成為肺大泡。發(fā)生在肺臟層胸膜下的肺大泡破裂致氣體進入胸腔是發(fā)生氣胸的主要原因。肺組織表面和胸膜的纖維化及纖維化組織的牽拉和收縮,也可發(fā)生氣胸。氣胸發(fā)生往往有明顯的誘因,任何能使肺內(nèi)壓急劇升高的原因都可導(dǎo)致發(fā)生氣胸,這些主要是:合并呼吸系統(tǒng)感染時,咳嗽、咯痰加重,用力咳嗽和呼吸困難,加重通氣阻力,肺內(nèi)壓升高,使肺大泡破裂;用力憋氣,如負重、便秘時;意外的嗆咳,如異物對咽部及上呼吸道的刺激等。?
??? (一)、分類? 根據(jù)發(fā)生原因的不同氣胸分為自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸二種。由肺組織原發(fā)疾病致肺氣腫、肺大泡破裂使空氣進人胸腔引起的氣胸為自發(fā)性氣胸,故塵肺病人并發(fā)的氣胸是自發(fā)性氣胸。肺部無明確的疾病的健康者,多為青壯年,有時也可發(fā)生氣胸,稱之為”單純性氣胸”或”特發(fā)性氣胸”,也屬于自發(fā)性氣胸。