??? 按肺臟裂口及胸腔壓力的不同氣胸分為三種:
??? 1.閉合性氣胸? 裂口較小,肺組織彈性較好,肺臟收縮后裂口可自動完全閉合,空氣不再進入胸腔。胸腔積氣可由血—淋巴管系統(tǒng)吸收,胸腔負(fù)壓很快恢復(fù),肺臟復(fù)張。
??? 2.開放性氣胸? 裂口接近胸膜粘連的底部,既受到肺組織收縮的牽拉,又受到胸膜粘連的牽拉,裂口不能閉合。肺組織纖維化致收縮不良或裂口位于纖維化的部位,也使裂口無法閉合。胸腔通過氣管樹和大氣直接相通,氣體可自由進出胸腔,胸腔內(nèi)壓和大氣壓相等,胸腔積氣可隨呼吸有變化,故也稱為“交通性氣胸”。由于裂口經(jīng)久不能閉合,胸腔長時間和大氣直接相通,加之胸腔插管排氣等醫(yī)源性原因,常造成胸腔感染。塵肺病人肺組織及胸膜的廣泛纖維化,肺組織收縮不好,加之粘膜的牽拉,使形成的裂口很難閉合,故塵肺病人并發(fā)開放性氣胸并不少見,臨床病程較長。
??? 3、張力性氣胸? 裂口呈活瓣樣,吸氣時裂口張開,呼氣時裂口閉合,空氣只能進入胸膜腔,而不能排出,胸腔積氣逐漸增多,胸腔壓力隨之逐漸增高??人詣t加劇胸腔壓力的升高,咳嗽前聲門關(guān)閉,肺內(nèi)壓力增高,使裂口張開,氣體進入胸腔;呼氣時肺內(nèi)壓力降低,裂口關(guān)閉,氣體無法排出。隨著胸腔壓力的增高,患側(cè)肺可完全萎陷,縱隔向?qū)?cè)移位,壓迫對側(cè)肺臟和大靜脈,血液回流發(fā)生障礙。此類氣胸是最嚴(yán)重的。
??? (二)、臨床表現(xiàn)? 癥狀和體征主要決定于氣胸發(fā)生的快慢、氣胸的類型、胸腔氣體的多少及是否合并胸腔內(nèi)感染等。如氣胸發(fā)生緩慢,進入到胸腔的氣體較少,病人可沒有癥狀,可能只是在體檢中才發(fā)現(xiàn)胸腔有積氣。塵肺病人由于胸膜纖維化常發(fā)生限局性包裹性氣胸,一般胸腔氣體較少,臨床癥狀也不明顯。有時可見同時發(fā)生多個包裹性氣胸。急性發(fā)病者,以突然感到患側(cè)胸部強烈的刺痛或張痛,疼痛可向同側(cè)的背部和肩部放射。一般在一側(cè)肺體積壓縮30%時病人會有明顯的呼吸困難發(fā)生,隨著肺壓縮體積的增加,呼吸困難將加重,嚴(yán)重時病人有窒息感覺。若伴有胸腔出血者,病人可有休克表現(xiàn),面色蒼白、四肢陰冷、冷汗淋漓甚至血壓下降。合并胸腔感染時可有膿胸,病人有持續(xù)高熱,甚至產(chǎn)生感染性毒血癥。臨床上也可見到在一側(cè)氣胸治療過程中又發(fā)生另一側(cè)氣胸,或雙側(cè)同時發(fā)生氣胸,應(yīng)特別注意。
??? 體檢患側(cè)胸廓顯飽滿,呼吸運動減弱,呼吸音及語音減低。氣管及縱隔向?qū)?cè)移位。叩診患側(cè)呈鼓音,左側(cè)氣胸時心臟濁音界縮小甚至消失,右側(cè)氣胸時肝濁音界下降。氣胸可致肺容量及通氣量明顯減少,但此時不應(yīng)該作肺功能檢查。
??? X射線檢查可見積氣的胸腔透亮度增加,肺紋理消失,肺臟被壓縮,和積氣的胸腔之間可見發(fā)線狀的臟層胸膜。如有感染或胸腔積液,可見液平面。
??? (三)、診斷? 塵肺病人突然發(fā)生典型的氣胸癥狀和體征,臨床診斷并不困難,及時進行X射線檢查,則可明確診斷,并確定肺臟被壓縮的程度。輕度氣胸,胸腔積氣較少,病人沒有明顯的癥狀,則需要依賴X射線的檢查方能得到診斷。
??? 胸膜腔內(nèi)壓測定,對氣胸及其分類的診斷有很大價值。臨床提示有氣胸可能不能明確診斷時,用人工氣胸器測定胸內(nèi)壓,負(fù)壓消失,通常胸內(nèi)壓高于大氣壓。抽氣后壓力下降,留針觀察1—2分鐘,如壓力不再上升,可能為閉合性氣胸。如果胸內(nèi)壓接近大氣壓,即在“0”上下,抽氣后壓力不變,可能是開放性氣胸。如果胸內(nèi)壓為正壓,抽氣后降為負(fù)壓,留針觀察則變?yōu)檎龎翰⒅饾u上升,提示張力性氣胸。
??? 胸膜下的巨大肺大泡可能有氣胸的體征,應(yīng)注意和氣胸鑒別。但病人無明顯誘因,也無突發(fā)的胸痛、呼吸困難等典型的氣胸癥狀。X射線檢查,透亮的肺大泡內(nèi)仍可見細(xì)小的條紋影,為肺泡間隔的殘留;大泡的邊緣也沒有發(fā)線狀的臟層胸膜影。
??? 三、慢性肺源性心臟病
???? 慢性肺源性心臟病是由于肺、胸或肺動脈慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高,右心室超負(fù)荷造成肥大,最后導(dǎo)致心力衰竭。塵肺病人發(fā)生慢性肺源性心臟病的主要原因一是塵肺病變本身,二是塵肺病人多合并慢性支氣管炎。塵肺致肺組織廣泛的纖維化,使肺通氣面積縮小,通氣/血流比例失調(diào),局部或廣泛的肺氣腫使肺內(nèi)壓升高,壓迫肺毛細(xì)血管床;肺組織纖維化也使肺毛細(xì)血管床減少,肺血管受纖維化的壓迫和牽拉,管腔面積縮??;肺血管本身纖維化,管壁增厚,彈性減??;這些都使肺動脈壓升高,肺循環(huán)阻力增加,從而增加右心后負(fù)荷。塵肺病人合并慢性支氣管炎是非常普遍的。長期的慢性支氣管炎使氣道狹窄,通氣阻力增加,繼之發(fā)生肺氣腫、肺內(nèi)壓增高進一步導(dǎo)致肺動脈壓升高,也是塵肺病人合并慢性肺源性心臟病的主要原因。此外,塵肺病人長期慢性缺氧可引起心肌變性,并常繼發(fā)紅細(xì)胞增多,使血液粘稠度增加,也導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加。我國塵肺流調(diào)資料顯示,塵肺并發(fā)肺源性心臟病以煤工塵肺、石棉肺、水泥塵肺為多見,分別占死因構(gòu)成比的25%、28%和29%。
???? (一)、臨床表現(xiàn)? 主要和心功能有關(guān),心功能分為代償期和失代償(衰竭)期。
???? 1、心功能代償期? 心臟在動員儲備力量超負(fù)荷工作情況下,可以保持基本正常的血液循環(huán)和機體活動對血液和氧氣的需要,此時病人仍以原發(fā)病的臨床表現(xiàn)為主。檢查可有肺動脈壓增高和右心肥大的體征,心臟受累及的主要表現(xiàn)是肺動脈第二音亢進和上腹部劍突下可見比較明顯的心臟搏動。大部分塵肺合并肺心病的病人均有肺氣腫的體征,胸廓呈桶狀,肋間隙較寬,叩診呈過清音或鼓音,呼吸音減弱。由于肺氣腫,心臟雖有增大,但心濁音界則多無擴大。肝濁音上界下降到第五肋間以下。心電圖檢查可見肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓和右心肥大改變。
??? 2.心功能失代償期? 隨著病程的進展,心臟功能逐漸出現(xiàn)失代償,即心臟不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液。特別是在合并肺部感染時,使心臟功能很快惡化,表現(xiàn)為呼吸困難加重、心悸、甲床及粘膜紫紺;由于靜脈回流受阻出現(xiàn)頸靜脈怒脹、肝臟腫大和壓痛、下肢水腫、少尿等;心律增快,可聞及由于相對三尖瓣關(guān)閉不全引起的劍突下收縮期吹風(fēng)樣雜音或心前區(qū)奔馬律。心功能衰竭往往和呼吸功能衰竭同時發(fā)生,加重呼吸困難和缺氧的表現(xiàn),出現(xiàn)嚴(yán)重的二氧化碳潴留導(dǎo)致高碳酸血癥和呼吸性酸中毒;神經(jīng)系統(tǒng)累及時出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、語言障礙,以至嗜睡和昏迷,發(fā)生肺性腦病。
???? (二)、診斷? 塵肺病人并發(fā)肺心病的診斷主要是在心功能代償期確定是否心臟已經(jīng)受累及,即是否有肺動脈高壓及右心肥大,如有右心功能衰竭的表現(xiàn),診斷則不困難。肺動脈高壓及右心增大應(yīng)根據(jù)體征、X射線檢查、心電圖、超聲心動圖、心向量圖等。???
??? 1.體征? 肺動脈區(qū)第二音亢進,劍突下有明顯的心臟搏動并聞及吹風(fēng)樣收縮期雜音,三尖瓣區(qū)也可有收縮期雜音。???