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單位?? 具體作業(yè)部門??? ?????????????????????編號前兩位為年度最后兩位數(shù)字,中間兩位為月份數(shù)字,后兩位從01開始順序排號,各專業(yè)分別從01開始排號??????????????

1. 工作負(fù)責(zé)人北區(qū)指定人員，一個工作負(fù)責(zé)人不能同時開兩張及以上工作票且不能同時擔(dān)當(dāng)工作成員。????????????????????

班組? 具體的專業(yè)名稱??????????????

2.工作班成員（不包括工作負(fù)責(zé)人），? ?李鑫、王康、劉加豪????????????????????????

?????????????????????????????????????????????????????????????????????? 共 3? 人

3.工作的線路名稱或設(shè)備雙重名稱（多回路應(yīng)注明雙重稱號及方位）、工作任務(wù)

?線路+設(shè)備（如195變臺190井低壓線路，更換避雷器 ）?????????????????????????????????????????????????????????????????

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4．計劃工作時間：自2017年 ??月??? 日 ???時 ??分至 2017年?? 月?? 日 ???時 ???分

5.安全措施（必要時可附頁繪圖說明）

5.1工作的條件和應(yīng)采取的安全措施（停電、接地、隔離 和裝設(shè)的安全遮欄、圍欄、標(biāo)示牌等）

1、停電（填寫工作地點，應(yīng)停電的線路和設(shè)備），確定安全距離，并懸掛“線路禁止合閘，有人工作”標(biāo)示牌；????

2、驗電（停電檢修接地前，應(yīng)使用相應(yīng)電壓等級的電器或電筆逐項分別驗電）；?? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

3、接地（當(dāng)明確無電壓后，應(yīng)立即將檢修的配電線路和設(shè)備接地）；

4、懸掛標(biāo)識牌和裝設(shè)圍欄；?????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????

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5.2保留的帶電部位

???? ?有帶電的器件填相應(yīng)的名稱，沒有的話填“無” ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????

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5.3其他安全措施和注意事項

由工作票簽發(fā)人填寫，提出對其他安全措施的補充要求或?qū)ぷ髫?fù)責(zé)人提醒的安全注意事項 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

工作票簽發(fā)人簽名朱文超 ，?? ???2017?? 年?? 01 月? 01 日? 08 時? 30? 分

??? 工作負(fù)責(zé)人簽名 常超??? ，?? ???2017?? 年?? 01 月? 01 日? 08 時? 30? 分

6.工作許可

6.1? 現(xiàn)場補充的安全措施

?????? 根據(jù)現(xiàn)場檢修工作出現(xiàn)的突發(fā)情況，制定相應(yīng)的安全措施。????????????????????????????????????????????????????????????????????????

6.2? 確認(rèn)本工作票安全措施正確完備，許可工作開始

許可方式? 當(dāng)面通知（電話下達、派人送達）? 許可工作時間 2017 年 01 月 02 日? 08時? 30分

工作許可人簽名 索巖松?????? ?????工作負(fù)責(zé)人簽名? 常超???

7. 現(xiàn)場交底，工作班成員確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)、人員分工、安全措施和注意事項并簽名：

??? 李鑫、王康、劉加豪???????????????????????????????????????????????????????????

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8. 工作票終結(jié)

工作班現(xiàn)場所裝設(shè)接地線共? ?1 ?組、個人保安線共?? 0? 組已全部拆除，工作班人員已全部撤離現(xiàn)場，工具、材料已清理完畢，桿塔、設(shè)備上已無遺留物。

工作負(fù)責(zé)人簽名?? ?常超??????? ???????????工作許可人簽名???? 索巖松??????

工作終結(jié)時間? 2017 年? 01月 02 日 11 時 30 分

（全部工作完畢后，工作負(fù)責(zé)人安排工作班組成員清掃、整理現(xiàn)場，并周密檢查無問題后，拆除自理封地線，沒有填寫“0”，帶領(lǐng)工作班組成員撤離工作地點，工作許可人在一式兩份工作票上填寫工作終結(jié)時間，雙方簽名。工作許可人在工作票左上角加蓋“合格”章，在右上角加蓋“已終結(jié)”章）

9. 備注

（主要填寫工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人、工作許可人在辦理工作票過程中需要雙方交代的工作及注意事項。例如：工作前工作人員必須認(rèn)真核對設(shè)備名稱、標(biāo)號和實際位置；工作人員工作時必須在圍欄內(nèi)或工作區(qū)域內(nèi)，嚴(yán)禁跨越遮攔；工作票未執(zhí)行、作廢的原因以及工作中遺留其他問題等）

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