停送電申請單

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工作票編號：???????????? ?????????????日期：??????????????????

因????????????????????? ?????????需要??????????? 配電柜（箱）停 送電。

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(? )送電時間? ???年 ??月?? 日 ??時至 ????年??? 月?? 日 ??時；

(? )停電時間? ???年 ??月?? 日 ??時至 ????年??? 月?? 日 ??時；

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預(yù)防措施：??????????????????????????????? ??????????

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上鎖人（申請方）：?????????????????????????

上鎖人（管理方）：?????????????????????????

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工作票批準(zhǔn)人： ?????????????????????

停 送電聲請人：????????????????????

停 ??送? 電人：????????????????????

相關(guān)工作人員： ?????????????????????

監(jiān)? 護(hù)? 人：?? ?????????????????????

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本工作票一式三份；申請人、批準(zhǔn)人、停送電人各執(zhí)一份。

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