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申請單位
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施工單位
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相關單位
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裝置或區(qū)域
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作業(yè)時間
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年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
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作業(yè)部位
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作業(yè)級別
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一般（ ） 特殊（ ）
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作業(yè)內容
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風險辨識
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風險削減措施
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確認（〇/×）
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生產風險
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1
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作業(yè)部位附近有排放超出允許濃度范圍的有毒、有害氣體及粉塵排放口
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嚴禁高處作業(yè)
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2
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特殊高處作業(yè)無作業(yè)方案
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必須提供經批準的作業(yè)方案
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其它風險及削減措施：
申請單位作業(yè)負責人簽字：
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作業(yè)
風險
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1
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作業(yè)人員身體條件不符合要求
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作業(yè)人員必須定期體檢，不適于高處作業(yè)的人員、不準登高作業(yè)
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2
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作業(yè)人員著裝不符合要求
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高處作業(yè)人員著裝符合工作要求，不準穿硬底、帶釘和易滑的鞋子
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3
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作業(yè)人員高處墜落
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作業(yè)人員佩戴符合要求的安全帶并且高掛低用
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4
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上下時未使用工具袋
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作業(yè)人員攜帶工具袋，上下時手中不得持物
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5
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腳手架等不符合規(guī)范要求
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使用的腳手架、安全網、吊籠、防護欄桿、繩子、梯子等經專人檢查，符合規(guī)范要求
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6
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交叉作業(yè)
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交叉施工時禁止上下垂直作業(yè)，如無法避免，垂直分層作業(yè)中間須有隔離設施
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7
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石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱不能承重負荷的要求
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在石棉瓦、瓦棱板等輕型材料上作業(yè)時，須輔設堅固、防滑的腳手板
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8
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作業(yè)聯(lián)絡不暢
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高處作業(yè)應配備通信、聯(lián)絡工具
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9
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采光不足
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夜間高處作業(yè)應有足夠的照明
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10
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高處作業(yè)臨空一面無邊緣保護
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作業(yè)點臨空一面裝設了安全網或防護欄
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11
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未制定應急預案
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高處作業(yè)前要制定高處作業(yè)應急預案
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12
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勞動防護用品不全
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□安全帽 □護目鏡 □防飛濺面罩 □防護鞋 □便攜式氣體檢測儀 □自背式空氣呼吸器 □焊工頭盔 □手套 □安全帶 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它風險及削減措施：
施工單位作業(yè)負責人簽字：
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作業(yè)準備：我對以上內容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內容及安全防護要求，準備進行作業(yè)。
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作
業(yè)
人
員
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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姓名
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工種
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監(jiān)
護
人
員
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姓名
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工種(崗位)
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作業(yè)準備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險，并已確保制定并落實了相關的安全措施。
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施工單位作業(yè)負責人或領導意見：
年 月 日 時 分
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相關單位意見：
年 月 日 時 分
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申請單位部門負責人意見：
年 月 日 時 分
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申請單位領導意見：
年 月 日 時 分
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完工驗收時間： 年 月 日 時 分
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申請單位作業(yè)負責人簽字：
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工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票電力線路第一種工作票受限空間作業(yè)票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項動火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
