單位 編號
1.工作負(fù)責(zé)人(監(jiān)護(hù)人) 班組
2.工作班人員(不包括工作負(fù)責(zé)人)
共 人
3.工作任務(wù)
線路或設(shè)備名稱
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工作地點(diǎn)、范圍
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工作內(nèi)容
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4.計(jì)劃工作時(shí)間
自 年 月 日 時(shí) 分
至 年 月 日 時(shí) 分
5.注意事項(xiàng)(安全措施)
工作票簽發(fā)人簽名 年 月 日 時(shí) 分
工作負(fù)責(zé)人簽名 年 月 日 時(shí) 分
6.確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)和安全措施
工作班組人員簽名:
7.工作開始時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 工作負(fù)責(zé)人簽名
工作完工時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 工作負(fù)責(zé)人簽名
8.工作票延期
有效期延長到 年 月 日 時(shí) 分
9.備注