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電力電纜第一種工作票格式

　　評論：　更新日期：2011年12月03日

單位______________ 編號______________

1.工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）______________班組______________

2.工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。

3.電力電纜雙重名稱___________________________________________

4.工作任務(wù)

工作地點或地段	工作內(nèi)容

5.計劃工作時間

自_____年_____月_____日_____時_____分

至_____年_____月_____日_____時_____分

6.安全措施（必要時可附頁繪圖說明）

（1）應(yīng)拉開的設(shè)備名稱、應(yīng)裝設(shè)絕緣擋板
變配電站或線路名稱	應(yīng)拉開的斷路器（開關(guān)）、隔離開關(guān)（刀閘）、熔斷器（保險）以及應(yīng)裝設(shè)的絕緣擋板（注明設(shè)備雙重名稱）			執(zhí)行人		已執(zhí)行




（2）應(yīng)合接地刀閘或應(yīng)裝接地線
接地刀閘雙重名稱和接地線裝設(shè)地點			接地線編號		執(zhí)行人



（3）應(yīng)設(shè)遮欄，應(yīng)掛標(biāo)示牌					執(zhí)行人



（4）工作地點保留帶電部分或注意事項（由工作票簽發(fā)人填寫）		（5）補(bǔ)充工作地點保留帶電部分和安全措施（由工作許可人填寫）

工作票簽發(fā)人簽名__________簽發(fā)日期_____年_____月_____日_____時_____分

7.確認(rèn)本工作票1～5項

工作負(fù)責(zé)人簽名__________

8.補(bǔ)充安全措施

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________工作負(fù)責(zé)人簽名__________

9.工作許可

（1）在線路上的電纜工作：

工作許可人__________用________方式許可自_____年_____月_____日_____時_____分起開始工作。工作負(fù)責(zé)人簽名__________

（2）在變電站或發(fā)電廠內(nèi)的電纜工作：

安全措施項所列措施中__________（變配電站/發(fā)電廠）部分已執(zhí)行完畢。

工作許可時間_____年_____月_____日_____時_____分。

工作許可人簽名__________ 工作負(fù)責(zé)人簽名__________

10.確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的任務(wù)和本施工項目安全措施

工作班組人員簽名

收工時間				工作負(fù)責(zé)人	工作許可人	開工時間				工作許可人	工作負(fù)責(zé)人
月	日	時	分	工作負(fù)責(zé)人	工作許可人	月	日	時	分	工作許可人	工作負(fù)責(zé)人