受限空間所屬單位

受限空間名稱

作業(yè)內(nèi)容

受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱

作業(yè)時(shí)間

自????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)??? 分始至????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)??? 分止

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人

監(jiān)護(hù)人

作業(yè)人

涉及的其他特殊作業(yè)

危害辨識(shí)

分析

分析項(xiàng)目

有毒有害介質(zhì)

可燃?xì)?/span>

氧含量

時(shí)間

部位

分析人

分析標(biāo)準(zhǔn)

分析數(shù)據(jù)

序號(hào)

安全措施

確認(rèn)人

1

對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析

2

所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人

3

設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮

4

設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，不能用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧

5

相關(guān)設(shè)備進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)

6

檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時(shí)（無(wú)需用/已采用）防爆工具

7

檢查受限空間進(jìn)出口通道，無(wú)阻礙人員進(jìn)出的障礙物

8

分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量

9

作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等

10

作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（??? ）、救生繩（??? ）、氣防裝備（??? ）

11

其他安全措施：

?????????????????????????????????????????????? ? 編制人：

實(shí)施安全教育人

申請(qǐng)單位意見?????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分

審批單位意見?????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分

完工驗(yàn)收?????????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分