作業(yè)時間

自????? 年??? 月??? 日??? 時??? 分始至????? 年??? 月 ???日??? 時??? 分止

作業(yè)地點

作業(yè)內容

作業(yè)高度

作業(yè)類別

作業(yè)單位

監(jiān)護人

作業(yè)人

涉及的其他特殊作業(yè)

危害辨識

序號

安全措施

確認人

1

作業(yè)人員身體條件符合要求

2

作業(yè)人員著裝符合工作要求

3

作業(yè)人員佩戴合格的安全帽

4

作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用

5

作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩

6

作業(yè)人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器

7

現(xiàn)場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規(guī)定

8

垂直分層作業(yè)中間有隔離設施

9

梯子、繩子符合安全規(guī)定

10

石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求

11

作業(yè)人員在石棉瓦等不承重物作業(yè)所搭設的承重板穩(wěn)定牢固

12

采光、夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求，（需采用并已采用/無需采用）防爆燈

13

30m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡工具

14

其他安全措施：???????????????????????????????

????????????????????????????????????????????????????? ? 編制人：

實施安全教育人

生產單位作業(yè)負責人意見???????????????????????????????????????? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

作業(yè)單位負責人意見???????????????????????????????????????????? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

審核部門意見?????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：?????????? ??年??? 月??? 日??? 時?? 分

審批部門意見?????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分

完工驗收?????????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時?? 分