作業(yè)單位

涉及相關(guān)單位（部門）

斷路原因

斷路時(shí)間

自????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)??? 分始至????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)??? 分止

斷路地段示意圖及相關(guān)說明：

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危害辨識(shí)

序號(hào)

安全措施

確認(rèn)人

1

作業(yè)前，制定交通組織方案（附后），并已通知相關(guān)部門或單位

2

作業(yè)前，在斷路的路口和相關(guān)道路上設(shè)置交通警示標(biāo)志，在作業(yè)區(qū)附近設(shè)置路欄、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向標(biāo)等交通警示設(shè)施

3

夜間作業(yè)設(shè)置警示燈

4

其他安全措施：

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?????????????????????????????????????????????? ? 編制人：

實(shí)施安全教育人

申請(qǐng)單位意見?????????????????????????????????????????????? ?

??? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分

作業(yè)單位意見??????????????????????????????????????????????? ?

?? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分

有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門會(huì)簽意見?????????? ?

簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分

審批部門意見?????????????????????????????????????????????????? ?

簽字：????? ???????年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分

完工驗(yàn)收???????????????????????????????????????????

?????????? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分