監(jiān)護(hù)人

作業(yè)時(shí)間

自????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)??? 分始至????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)??? 分止

作業(yè)地點(diǎn)

作業(yè)單位

涉及的其他特殊作業(yè)

作業(yè)范圍、內(nèi)容、方式（包括深度、面積、并附件圖）：

?

????????????????????????????????????????????????????????? ? 簽字：??????????????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分

危害辨識(shí)

序號(hào)

安全措施

確認(rèn)人

1

作業(yè)人員作業(yè)前已進(jìn)行了安全教育

2

作業(yè)地點(diǎn)處于易燃易爆場(chǎng)所，需要?jiǎng)踊饡r(shí)已辦理了動(dòng)火證

3

地下電力電纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)

4

地下通訊電（光）纜，局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)

5

地下供排水、消防管線、工藝管線已確認(rèn)保護(hù)措施已落實(shí)

6

已按作業(yè)方案圖規(guī)劃線和立樁

7

動(dòng)土地點(diǎn)有電線、管道等地下設(shè)施，已向作業(yè)單位交待并派人監(jiān)護(hù)；作業(yè)時(shí)輕挖，未使用鐵棒、鐵鎬或抓斗等機(jī)械工具

8

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌夜間警示燈已按要求設(shè)置

9

已進(jìn)行放坡處理和固壁支撐

10

人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.梯子；B.修坡道

11

道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全監(jiān)督部門(mén)、應(yīng)急中心

12

備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀

13

現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、24V、12V防爆型燈

14

作業(yè)人員已佩戴防護(hù)器具

15

動(dòng)土范圍內(nèi)無(wú)障礙物，并已在總圖上做標(biāo)記

16

其他安全措施：

????????????????????????????????????????? ?????編制人：

實(shí)施安全教育人

申請(qǐng)單位意見(jiàn)?????????????????????????????????????????????? ?

??? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分

作業(yè)單位意見(jiàn)??????????????????????????????????????????????? ?

?? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分

有關(guān)水、電、汽、工藝、設(shè)備、消防、安全等部門(mén)會(huì)簽意見(jiàn)?????????? ?

簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分

審批部門(mén)意見(jiàn)?????????????????????????????????????????????????? ?

簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分

完工驗(yàn)收???????????????????????????????????????????

?????????? 簽字：???????????? 年??? 月??? 日??? 時(shí)?? 分