工程名稱: 施工單位:
序號
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設(shè)備、設(shè)施名稱
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型號規(guī)格
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自編號
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檢驗檢測單位
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檢測報告編 號
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檢測時間
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檢測結(jié)論
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項目負責(zé)人: 專職安全員:
填表人: 填表日期: 年 月 日
注:項目部應(yīng)將施工起重機械、整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施按有關(guān)規(guī)定,經(jīng)有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗檢測機構(gòu)監(jiān)督檢驗合格后方可使用。檢驗情況填入本表,檢測報告附后,以備查驗。