發(fā)生事故單位名稱 | 事故發(fā)生地點(diǎn)(部位) | |||||||||||
發(fā)生事故時(shí)間 | 20? 年? 月? ? 日? 時(shí)? 分 | 事 故 分 類 | ||||||||||
事故主要原因 | ||||||||||||
人員傷亡 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?處理情況 | 姓? 名 | 性別 | 年齡 | 工種 | 傷害程度 | 家庭住址 | 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償處理情況 | |||||
事故經(jīng)過、原因、責(zé)任分析及整改防范措施 | ||||||||||||
事故分析時(shí)間 | 損失總價(jià)值 | 事故性質(zhì) | ||||||||||
參加人員 | 記錄人 | |||||||||||
編制日期:?????????????????????????????? 審批日期: