年??? 月??? 日??????????????????? 第??? 頁(yè) 共??? 頁(yè)

?

本清單一式兩份，一份由本機(jī)關(guān)留存，一份交當(dāng)事人。

當(dāng)事人：??????????????????? 見(jiàn)證人：?????????? ???????

承辦人：???????????????
說(shuō)??? 明

承辦人、當(dāng)事人須在每頁(yè)抽樣取證物品清單上簽名或蓋章。當(dāng)事人不在場(chǎng)或者拒絕到場(chǎng)的，應(yīng)有邀請(qǐng)的有關(guān)人員簽名或者蓋章；當(dāng)事人拒絕簽名、蓋章或者接收的，應(yīng)當(dāng)有兩名以上水保執(zhí)法人員在清單上注明情況。