年??? 月??? 日??????????????????? 第??? 頁 共??? 頁
序號 | 物品名稱 | 規(guī)格型號 | 單位 | 數(shù)量 | 完好程度 |
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備 注 | ? | ? | ? | ? | ? |
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本清單一式兩份,一份由本機關(guān)留存,一份交當(dāng)事人。
當(dāng)事人:??????????????????? 見證人:?????????? ???????
承辦人:???????????????
說??? 明
承辦人、當(dāng)事人須在每頁抽樣取證物品清單上簽名或蓋章。當(dāng)事人不在場或者拒絕到場的,應(yīng)有邀請的有關(guān)人員簽名或者蓋章;當(dāng)事人拒絕簽名、蓋章或者接收的,應(yīng)當(dāng)有兩名以上水保執(zhí)法人員在清單上注明情況。