年??? 月???? 日???????????????? 第??? 頁? 共??? 頁

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以上????????????? ????????????由本機(jī)關(guān)異地保存，以上 ?????????????????????由當(dāng)事人原地保存。登記保存期間，當(dāng)事人或有關(guān)人員不得銷毀或轉(zhuǎn)移清單所列物品。

本清單一式兩份，一份交當(dāng)事人，一份由本機(jī)關(guān)留存。

當(dāng)事人：???????????????? 見證人： ????????????????

承辦人：????????????????

說???? 明

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承辦人、當(dāng)事人須在每頁登記保存物品清單上簽名或蓋章。當(dāng)事人不在場或者拒絕到場的，應(yīng)有邀請(qǐng)的有關(guān)人員簽名或者蓋章；當(dāng)事人拒絕簽名、蓋章或者接收的，應(yīng)當(dāng)有兩名以上水政監(jiān)察人員在清單上注明情況。

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