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時(shí)間：?????????? 年???????? 月???????? 日????????? 時(shí)???????? 分至????????? 時(shí)?????? 分

地點(diǎn)：?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

被調(diào)查詢問人：????????? 性別：???? 年齡：?????? 身份證號碼：???????????????????????????

工作單位：?????????????????????????? 職務(wù)：???????????? 電話：?????????????????????????

地? 址：??????????????????????????????????????????? ?郵編：????????????????????????????

調(diào)查詢問人及執(zhí)法證編號：???????????? ??????????????????、??????????????????????????????

記錄人：????????????? 工作單位：???????????????????????????????????????????????????????

執(zhí)法人員表明身份、出示證件及被調(diào)查詢問人確認(rèn)的記錄：我們是?????? 環(huán)境保護(hù)廳（局）的行政執(zhí)法人員，這是我們的執(zhí)法證件（執(zhí)法證編號：??????????????????? 、???????????? ?）。請過目確認(rèn)：????????????? ?

今天我們依法進(jìn)行檢查并了解有關(guān)情況，你應(yīng)當(dāng)配合調(diào)查，如實(shí)回答詢問和提供材料，不得拒絕、阻礙、隱瞞或者提供虛假情況。如果你認(rèn)為調(diào)查人與本案有利害關(guān)系，可能影響公正辦案，可以申請回避，并說明理由。你有權(quán)對本次調(diào)查詢問提出陳述、申辯。

請確認(rèn)：???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

詢問內(nèi)容：???????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????

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被調(diào)查詢問人確認(rèn)意見：????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????

被調(diào)查詢問人簽字：???????????????????????????????? ???????????????年?????? 月??????? 日?????????????????????????

調(diào)查詢問人簽字：????????????? 、???????????????????????? ?????????年?????? 月??????? 日

記錄人簽字：???????????????????????????????????????????? ?????????年?????? 月??????? 日?

參加人簽字：???????????????????????????????? ?????????????????????年?????? 月??????? 日

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