當(dāng)事人基本情況
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被處罰單位
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地址
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法定代表人
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職務(wù)
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郵編
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被處罰人
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年齡
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性別
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所在單位
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聯(lián)系
地址
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聯(lián)系電話
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郵編
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處
理
結(jié)
果
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執(zhí)行
情況
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承辦人簽名: 、
年 月 日
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審
核
意
見
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審核人簽名:
年 月 日
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