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安全管理網(wǎng)

淺析安全生產(chǎn)事故中人的因素

  
評論: 更新日期:2012年11月05日

??????? 3、胡作亂為--
??????? (1)自以為是。對單位采用的新工藝、新技術(shù)、新材料或新設(shè)備自己還未掌握其安全技術(shù)特性就亂操作;或因未認(rèn)真進(jìn)行交接班,對上個班的系統(tǒng)、設(shè)備運(yùn)行情況不甚了解,且不進(jìn)行細(xì)致檢查就自以為是地進(jìn)行操作;或?qū)ψ约涸?jīng)熟悉的設(shè)備不分析其目前狀況就想當(dāng)然地操作,或是設(shè)備某些重要缺陷未消除而強(qiáng)行啟停等等。■1999年阜新電廠發(fā)生200MW機(jī)組軸系斷裂事故。運(yùn)行人員在主油泵軸與汽輪機(jī)主軸間齒型聯(lián)軸器失效、機(jī)組轉(zhuǎn)速失去控制,并在無任何轉(zhuǎn)速監(jiān)視手段的情況下再次起動,從而引發(fā)了軸系斷裂事故。
??????? (2)不遵循規(guī)程?!鐾ㄟ|發(fā)電廠發(fā)生1號汽輪機(jī)嚴(yán)重?fù)p壞事故。1987年9月,通遼發(fā)電廠1號200MW機(jī)組在運(yùn)行時出現(xiàn)軸向位移突然增大,保護(hù)動作使機(jī)組跳閘。在未查明原因的情況下,人為地解除了軸向位移保護(hù),又兩次強(qiáng)行起動,結(jié)果導(dǎo)致設(shè)備嚴(yán)重?fù)p壞和事故擴(kuò)大?!?981年清河發(fā)電廠發(fā)生7號機(jī)組(200MW)除氧器爆炸事故。1981年1月11日,7號機(jī)組正常運(yùn)行負(fù)荷200MW,在除氧器水位低的情況下,補(bǔ)充大量低溫水,運(yùn)行人員違反規(guī)程采用2.4MPa壓力的二段抽汽加熱(要求負(fù)荷大于150MW采用三段抽汽),當(dāng)停止大量補(bǔ)水后,未關(guān)閉汽源,造成了除氧器超壓,安全門雖然動作,但排汽量小于進(jìn)汽量,壓力繼續(xù)升高,致使除氧器爆炸。事故造成設(shè)備和廠房嚴(yán)重?fù)p壞,并造成9人死亡,5人受傷。
??????? (三)員工的知識和技能
??????? 1、對生產(chǎn)中使用的各種物質(zhì)組成、性質(zhì)缺乏認(rèn)識。■1993年9月,渾江發(fā)電廠發(fā)生5號200MW汽輪發(fā)電機(jī)組漏氫著火事故。其事故原因是檢修工人對石棉墊和膠皮墊的差異性能認(rèn)識不足。在機(jī)組大修時,將密封油冷油器濾網(wǎng)端蓋的石棉墊更換為膠皮墊,機(jī)組投入運(yùn)行后,膠皮墊在壓力、溫度和腐蝕介質(zhì)的作用下?lián)p壞,致使密封油系統(tǒng)發(fā)生泄漏,密封油壓下降,雖然直流油泵聯(lián)起也不能滿足發(fā)電機(jī)氫壓的要求,最終導(dǎo)致氫氣從發(fā)電機(jī)端蓋外漏,被勵磁機(jī)自冷風(fēng)扇吸進(jìn)滑環(huán)處,引起氫氣著火,
??????? 2、對生產(chǎn)時必須掌握的安全常識、專業(yè)知識缺少了解。如高空作業(yè)安全帶不扣牢、安全帽不佩戴等等。大家都知道,企業(yè)管理人員對專業(yè)知識掌握的深度和操作工人技術(shù)熟練程度,直接影響生產(chǎn)的穩(wěn)定,影響對事故的分析判斷和處理?!?996年石景山熱電廠發(fā)生4號670t/h鍋爐超溫、超壓事故。1996年3月13日00:29,4號機(jī)組由于直流控制電源總?cè)劢z熔斷,造成直流操作電源消失,4號機(jī)組跳閘,汽輪機(jī)主汽門關(guān)閉。因“機(jī)跳爐”聯(lián)鎖未投入運(yùn)行,機(jī)組甩負(fù)荷后燃料沒有聯(lián)動切斷。運(yùn)行人員在事故處理過程中,尤其當(dāng)手動開啟脈沖安全門鍋爐壓力不降時(四個主蒸汽系統(tǒng)的安全門拒動),沒有按規(guī)程果斷切斷制粉系統(tǒng),致使鍋爐承壓部件嚴(yán)重超溫、超壓(最高主蒸汽壓力達(dá)21.3MPa、主蒸汽溫度達(dá)576℃,而額定過熱器出口壓力為13.7MPa、汽包壓力為15.88MPa、主蒸汽溫度為540℃)。因此,公司各專業(yè)扎實(shí)進(jìn)行技術(shù)問答、運(yùn)行分析和事故預(yù)想將有助于各崗位專業(yè)知識、生產(chǎn)技能的鞏固和提高。
??????? 3、對生產(chǎn)現(xiàn)場的周圍環(huán)境缺乏了解。比如檢修時你工作范圍內(nèi)有沒有缺蓋板的井、坑、孔、洞、溝?你的頭頂上有無敞開的“升降口、大小孔洞”等有可能掉落意外物件的“天窗”?你所依靠的“樓梯和平臺”的架桿牢固不牢固?合不合規(guī)范?你要啟動的那臺電機(jī)上確定已聯(lián)系好無人在工作?你要開關(guān)的這個閥門,確定對生產(chǎn)或檢修工作沒什么影響……,如果對諸如此類的情況不甚了解,那就千萬別急著動手。
??????? 4、對生產(chǎn)中的操作常犯經(jīng)驗(yàn)主義錯誤。犯經(jīng)驗(yàn)主義錯誤的人往往按印象辦事,對事物的認(rèn)識不夠全面:如只注意大的,忽略小的,而事故偏偏就出在細(xì)枝末節(jié)上;如只注意難的,忽略容易的,而事故往往發(fā)生在某些常見的事情上;如只注意開頭,忽略收尾,而事故偏偏就出在快要竣工的時刻等等?!?999年7月21日,石景山熱電廠發(fā)生帶地線合隔離開關(guān)造成全廠停電的重大事故。7月21日,在2212-5斷路器檢修工作結(jié)束后,發(fā)現(xiàn)2212-5斷路器電動合切不靈。在處理該問題的過程中,由于繼電保護(hù)工作人員在沒有搞清現(xiàn)場電氣設(shè)備接線和有關(guān)安全措施的情況下,沒有認(rèn)真核對圖紙及現(xiàn)場設(shè)備,僅憑印象認(rèn)為閉鎖2212-5操作回路的觸點(diǎn)在2212-4斷路器合閘接觸器上,并在無人監(jiān)護(hù)的情況下,隨意操作,擅自合上2212-4斷路器操作小開關(guān),改變了現(xiàn)場的安全措施。又隨意將接觸器捅到合閘位置,從而導(dǎo)致了帶地線合隔離開關(guān)造成全廠停電重大事故的發(fā)生。
??????? 5、對生產(chǎn)玩忽職守,人為造成或擴(kuò)大事故。■1983年6月,清河發(fā)電廠發(fā)生7號汽輪機(jī)轉(zhuǎn)子彎曲事故。其事故原因是由于在停爐操作尚未全部結(jié)束,而鍋爐正在補(bǔ)水過程中,運(yùn)行人員工作不負(fù)責(zé)任,將鍋爐補(bǔ)水變成了滿水打壓,使低溫蒸汽進(jìn)入汽缸,在上、下缸溫差增大,汽缸、隔板套變形,動靜部分間隙變小的情況下,仍按照正常工況起動,結(jié)果造成了高壓轉(zhuǎn)子發(fā)生永久性彎曲事故。而且在起動過程中,機(jī)組發(fā)生劇烈振動后,運(yùn)行人員在沒有查明原因的情況下,又兩次強(qiáng)行起動,加重了設(shè)備的損壞程度。
??????? (四)員工的素質(zhì)
??????? 1、思想素質(zhì)
??????? 指揮者的官僚主義、獨(dú)斷專行、違章指揮和操作者的不負(fù)責(zé)任、擅離職守、違章操作,不是直接釀成事故,便是播下了事故的種子。一旦出了事故,又想盡辦法隱瞞事故真相,或知情不報,或弄虛作假。這些都是從業(yè)人員思想素質(zhì)不高的表現(xiàn)?!鋈缒郴S領(lǐng)導(dǎo),不聽工人勸阻,強(qiáng)行把一個常壓的碳銨結(jié)晶器,改為在七個壓力下使用。加壓時法蘭漏氣,頂蓋變形鼓起,于是強(qiáng)令把頂蓋焊死,并在頂蓋上加一根槽鋼補(bǔ)強(qiáng),工人不敢操作,工段長和一名副班長親自開車,結(jié)果,在爆炸聲中兩人同歸于盡。
??????? 2、身體素質(zhì)
??????? (1)身體疲勞。身體疲勞時大腦處于抑制狀態(tài),指揮失調(diào),不是出錯,就是力不從心,此時勉強(qiáng)工作最易出事?!鋈缒硰S有個青年工人夜八時下班后到未婚妻家叫上女朋友上街置辦結(jié)婚用具,一直忙到晚上九時。休息了兩個小時又上夜班,由于過度疲勞,上班十分鐘以后,掉到原礦翻板機(jī)中,接著滾落到破碎機(jī)里被活活絞死?。?)老弱病殘者。身體素質(zhì)的差異導(dǎo)致其做普通人同樣的工作時有較高的出錯概率?! ?br /> ?

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