?。?） Sonat的工程設(shè)計(jì)缺乏精確的工程圖表。

　?。?） 公司的培訓(xùn)一般都是口頭的，且沒(méi)有評(píng)估過(guò)程。沒(méi)有評(píng)估的口頭培訓(xùn)就會(huì)存在錯(cuò)誤、不安全或不確定的操作行為。

　?。?0） 過(guò)多的合同工的存在更增加了危險(xiǎn)因素?？陬^培訓(xùn)程序培訓(xùn)出的合同工，不僅缺乏書面和具體的工藝操作規(guī)程和工藝危險(xiǎn)信息，而且因?yàn)樗麄児ぷ鞯淖儎?dòng)性較大，可能增經(jīng)在幾家類似的單位工作過(guò)，使他們的習(xí)慣性操作成為潛在的事故隱患。

　　2． 根本原因

　　Sonat管理部門在設(shè)計(jì)該廠時(shí)沒(méi)有工程設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)過(guò)程，工廠建造過(guò)程中也未進(jìn)行有效的危險(xiǎn)性分析。事故中，三相分離器超出了它允許的最大工作壓力，導(dǎo)致嚴(yán)重的容器破裂。正式的設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)和危險(xiǎn)分析過(guò)程中可能更好地預(yù)測(cè)并分析脫離正常操作規(guī)程所帶來(lái)的后果，諸如閥門的錯(cuò)誤操作。該過(guò)程還可以識(shí)別三相分離器嚴(yán)重超壓帶來(lái)的危險(xiǎn)，會(huì)顯示出減壓系統(tǒng)的必要性。

　　Sonat在設(shè)計(jì)和建造時(shí)，相關(guān)工程師都到了現(xiàn)場(chǎng)，但卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何設(shè)計(jì)上的缺陷，沒(méi)有察覺(jué)潛在的事故隱患。他們?cè)谑鹿拾l(fā)生后才進(jìn)行了危險(xiǎn)性分析。

　　3． 促成原因

　　Sonat管理部門沒(méi)有給工人提供設(shè)備啟動(dòng)和操作的書面操作規(guī)程。

　　書面操作規(guī)程控制設(shè)備操作的每一個(gè)階段，包括排放操作。它會(huì)減少因手動(dòng)閥錯(cuò)誤使用而導(dǎo)致事故的可能性。規(guī)程應(yīng)包括圖表，以明確排放時(shí)閥門的合理位置。

　　該公司書寫了涉及一般情況的安全規(guī)程，但對(duì)油氣生產(chǎn)設(shè)施卻沒(méi)有書面的操作規(guī)程。他們只是通過(guò)口頭的布置和現(xiàn)場(chǎng)的指揮來(lái)進(jìn)行生產(chǎn)。操作工的操作程序具有很大的隨意性，他們沒(méi)有任何涉及井的檢測(cè)、啟動(dòng)、組份排放和分離器操作的操作規(guī)程。
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建議（6）

??? （1） 為所有油氣生產(chǎn)設(shè)施建立正式的工程設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)程序，有良好的工程實(shí)踐和過(guò)程危險(xiǎn)分析。API（美國(guó)石油學(xué)會(huì)）建議性的實(shí)踐指南521提供了“壓力釋放和降壓系統(tǒng)指南”，其中的一張超壓情況表能夠?qū)γ考b置進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與評(píng)價(jià)，其中所列的16種超壓情況第一種就命名為“關(guān)閉容器上的出口閥”，文中指出“當(dāng)設(shè)施進(jìn)行生產(chǎn)時(shí)，壓力容器出口處隔離閥的不經(jīng)意關(guān)閉可能會(huì)使容器超過(guò)其允許工作壓力”、“每個(gè)控制閥都應(yīng)該考慮到會(huì)承受不經(jīng)意操作”。

　?。?） 積極使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)工程實(shí)踐進(jìn)行調(diào)節(jié)。諸如煉油廠等處理類似危險(xiǎn)物質(zhì)的工廠是通過(guò)OSHA的PSM標(biāo)準(zhǔn)（29CFR1910.119）來(lái)調(diào)節(jié)的，該標(biāo)準(zhǔn)是1992年頒布的，PSM的有兩個(gè)部分的內(nèi)容：工藝危險(xiǎn)分析和書面操作規(guī)程。

　　（3） 要確保所有有潛在超壓可能的油氣生產(chǎn)裝置配有減壓系統(tǒng)，并且要進(jìn)行審核。

　　（4） 為油氣生產(chǎn)設(shè)施擬定書面操作規(guī)程，并且還要對(duì)所有工人（包括臨時(shí)工、合同工）進(jìn)行培訓(xùn)，以保證他們接受這個(gè)規(guī)程，正確使用該規(guī)程。書面的操作規(guī)程有助于安全有效的操作，能夠減小可能導(dǎo)致事故的人為錯(cuò)誤發(fā)生。書面操作規(guī)程為所有使用者提供了一致的信息，為有效的培訓(xùn)過(guò)程提供了工具。書面程序包括操作方法、簽名登記表、現(xiàn)場(chǎng)圖表和多個(gè)分離器間的信息反饋等。

　?。?） 為工人提供與其工作相關(guān)的危險(xiǎn)的信息。

　?。?） 制訂并發(fā)布實(shí)踐指南，控制油氣生產(chǎn)設(shè)施的安全啟動(dòng)與操作。

　　（7） 鼓勵(lì)和組織工人對(duì)事故報(bào)告進(jìn)行討論、交流，汲取事故教訓(xùn)。