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安全管理網(wǎng)

生產(chǎn)安全事故案例分析

作者:孫連捷 谷玉蘭  
評(píng)論: 更新日期:2011年05月23日

??? 2.事故調(diào)查處理的具體分工

??? 1)輕傷、重傷事故。由企業(yè)負(fù)責(zé)人或指定人員組織生產(chǎn)、技術(shù)、安全等有關(guān)部門人員及工會(huì)成員參加調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

??? 對(duì)一次重傷3人以上(含3人)的重傷事故,當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門視情況進(jìn)行調(diào)查。

??? 2)一般死亡事故。由企業(yè)主管部門會(huì)同企業(yè)所在地設(shè)區(qū)的市(或相當(dāng)于設(shè)區(qū)的市一級(jí))安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門、公安部門、工會(huì)組成事故調(diào)查組,進(jìn)行調(diào)查??h(區(qū))等以下企業(yè)發(fā)生死亡事故,委托縣(區(qū))一級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門參加事故調(diào)查。

??? 上級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督部門委托下級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門參加調(diào)查時(shí),原則上是委派下一級(jí)。

??? 3)重大死亡事故。按照企業(yè)的錄屬關(guān)系由省、自治區(qū),直轄市企業(yè)主管部門或者國務(wù)院有關(guān)主管部門會(huì)同同級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、公安部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門、工會(huì)組成事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

??? 4)特別重大事故。按照事故發(fā)生單位的錄屬關(guān)系,由省、自治區(qū)、直轄市人民政府,國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會(huì)同行業(yè)有關(guān)主管部門成立特大事故調(diào)查組,負(fù)責(zé)事故的調(diào)查工作,國務(wù)院認(rèn)為應(yīng)由國務(wù)院調(diào)查的特大事故,由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)的部門組織成立國務(wù)院特大事故調(diào)查組。

??? 5)按照規(guī)定參加調(diào)查組的單位,因故不能參加事故調(diào)查時(shí),已組成的調(diào)查組可繼續(xù)進(jìn)行調(diào)查工作。

??? 6)對(duì)重大死亡事故的調(diào)查,可邀請(qǐng)有關(guān)部門的專家參加。聘請(qǐng)有關(guān)方面的專家組成專家組,參與重大傷亡事故調(diào)查,提供技術(shù)支持。

??? 事故案例分析

??? 某年夏末秋初,某電化廠液氯工段發(fā)生液氯鋼瓶爆炸,使該工段414m2廠房全部摧毀,相鄰的冷凍廠廠房部分倒塌,兩個(gè)廠房內(nèi)設(shè)備、管線全部損毀,并造成附近辦公樓及廠區(qū)周圍280余間民房不同程度損壞。液氯工段當(dāng)班的8名工人當(dāng)場(chǎng)死亡。更為嚴(yán)重的是,爆炸后氯氣擴(kuò)散7公里,由于電化廠設(shè)在市區(qū),與周圍居民距離較近,事故共導(dǎo)致千余人氯氣中毒,數(shù)十人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)63萬元(時(shí)值)。

??? 最初爆炸的1只液氯鋼瓶是用戶送到電化廠來充裝液氯的。由于該用戶在生產(chǎn)設(shè)備與液氯鋼瓶連接管路上沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其他防倒灌裝置,致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中,屬于違章行為。而且在送來此鋼瓶時(shí)也未向充裝單位聲明情況,留下重大事故隱患。

??? 負(fù)責(zé)充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違章操作,在充裝液氯前沒有按照操作規(guī)程對(duì)欲充裝的鋼瓶進(jìn)行檢查和清理,就進(jìn)行液氯充裝時(shí),鋼瓶內(nèi)的氯化石蠟和液氯發(fā)生化學(xué)反應(yīng),溫度、壓力升高,致使鋼瓶發(fā)生爆炸,并導(dǎo)致周圍鋼瓶相繼爆炸,造成嚴(yán)重后果,影響惡劣。

??? 經(jīng)調(diào)查:雙方工人均未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核,電化廠檢驗(yàn)裝置不完善,當(dāng)?shù)卣突S均沒有事故應(yīng)急救援預(yù)案或措施。

??? 試根據(jù)上述材料,分析該起事故的直接原因和間接原因。

??? 根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB6442-1986)中的規(guī)定,事故的直接原因包括兩方面:一是機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài);二是人的不安全行為。

??? 1.此案例的事故直接原因

??? (1)充裝方工人違章操作,在充裝前未按規(guī)定檢查和清理液氯鋼瓶,就進(jìn)行充裝作業(yè),致使鋼瓶內(nèi)的液化石蠟和液氯發(fā)生劇烈的化學(xué)反應(yīng),鋼瓶內(nèi)壓劇增導(dǎo)致爆炸,又引起周圍裝有液氯的鋼瓶爆炸,屬于人的不安全行為。

??? (2)電化廠檢驗(yàn)裝置不完善;用戶方的生產(chǎn)設(shè)備存在缺陷。生產(chǎn)設(shè)備與液氯鋼瓶連接管路上沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其他防倒罐裝置,設(shè)備有缺陷致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中,都屬設(shè)備不安全狀態(tài)。

??? 2.此案例的間接原因

??? (1)安全教育培訓(xùn)不落實(shí),雙方工人均未經(jīng)安全培訓(xùn)和考核;

??? (2)安全管理和檢查人員缺乏檢查和指導(dǎo),工人違章卻無人糾正;

??? (3)安全管理不到位,無應(yīng)急救援預(yù)案,使事故危害擴(kuò)大,造成惡劣影響。

??? 3.劃分事故責(zé)任和提出處理意見

??? 電化廠是危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80條、第82條和第85條的有關(guān)規(guī)定:

??? (1)追究該廠主要責(zé)任人的法律責(zé)任;

??? (2)追究該廠主管副廠長和有關(guān)部門管理人員的法律責(zé)任;

??? (3)追究操作人員的法律責(zé)任。

??? 因?yàn)樵凇栋踩a(chǎn)法》第80條規(guī)定,由于企業(yè)主要負(fù)責(zé)人不依法保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入,致使企業(yè)不具備安全生產(chǎn)條例,導(dǎo)致重大事故發(fā)生,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。該電化廠檢驗(yàn)裝置不完善,屬安全資金不落實(shí)?!栋踩a(chǎn)法》第82條規(guī)定,特種作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)取得操作資格證書的應(yīng)限期改正、停業(yè)整頓。充裝液氯鋼瓶的工人屬特種作業(yè)人員,未經(jīng)培訓(xùn)違反了《安全生產(chǎn)法》第82條的相關(guān)規(guī)定?!栋踩a(chǎn)法》第85條規(guī)定,生產(chǎn)、經(jīng)營危險(xiǎn)物品,未建立專門安全管理制度,未采取可靠的安全措施,因而發(fā)生事故造成嚴(yán)重后果的,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

??? 通過該案例分析可總結(jié)出,簡便有效的事故原因分析方法,必須熟練地掌握國家標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的事故直接原因和間接原因的規(guī)定,否則分析不會(huì)準(zhǔn)確;追究事故責(zé)任的分析方法,必須熟練地掌握《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律對(duì)事故責(zé)任劃分的具體規(guī)定,才能依法劃分責(zé)任和提出處理意見,否則責(zé)任劃分不會(huì)準(zhǔn)確。

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