(一)事件樹分析的含義
??? 事件樹分析( Event Tree Analysis ,簡稱 ETA )是從一個初始事件開始,按順序分析事件向前發(fā)展中各個環(huán)節(jié)成功與失敗的過程和結(jié)果。
??? 一起事故的發(fā)生,是許多原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。其中,一些事件的發(fā)生是以另一些事件首先發(fā)生為條件的,而一事件的出現(xiàn),又會引起另一些事件的出現(xiàn)。在事件發(fā)生的順序上,存在著因果的邏輯關(guān)系。事件樹分析法是一種時序邏輯的事故分析方法,他以一初始事件為起點,按照事故的發(fā)展順序,分成階段,一步一步地進(jìn)行分析,每一事件可能的后續(xù)事件只能取完全對立的兩種狀態(tài)(成功或失敗,正?;蚬收?,安全或危險等)之一的原則,逐步向結(jié)果方面發(fā)展,直到達(dá)到系統(tǒng)故障或事故為止。所分析的情況用樹枝狀圖表示,故叫事件樹。他既可以定性地了解整個事件的動態(tài)變化過程,又可以定量計算出各階段的概率,最終了解事故發(fā)展過程中各種狀態(tài)的發(fā)生概率。
??? 事件樹分析是由決策樹演化而來的,最初是用于可靠性分析。他的原理是每個系統(tǒng)都是由若干個元件組成的,每一個元件對規(guī)定的功能都存在具有和不具有兩種可能。元件具有其規(guī)定的功能,表明正常(成功);不具有規(guī)定功能,表明失(失敗)。按照系統(tǒng)的構(gòu)成順序,從初始元件開始,由左向右分析各元件成功與失敗兩種可能,直到最后一個元件為止。分析的過程用圖形表示出來,就得到近似水平的樹形圖。
??? 通過事件樹分析,可以把事故發(fā)生發(fā)展的過程直觀地展現(xiàn)出來,如果在事件(隱患)發(fā)展的不同階段采取恰當(dāng)措施阻斷其向前發(fā)展,就可達(dá)到預(yù)防事故的目的。
??? (二)分析步驟
??? 確定初始事件。初始事件是事件樹中在一定條件下造成事故后果的最初原因事件。他可以是系統(tǒng)故障、設(shè)備失效、人員誤操作或工藝過程異常等。一般選擇分析人員最感興趣的異常事件作為初始事件。
??? 找出與初始事件有關(guān)的環(huán)節(jié)事件。所謂環(huán)節(jié)事件就是出現(xiàn)在初始事件后一系列可能造成事故后果的其他原因事件。
??? 畫事件樹。把初始事件寫在最左邊,各種環(huán)節(jié)事件按順序?qū)懺谟颐妗某跏际录嬕粭l水平線到第一個環(huán)節(jié)事件,在水平線末端畫一垂直線段,垂直線段上端表示成功,下端表示失??;再從垂直線兩端分別向右畫水平線到下一個環(huán)節(jié)事件,同樣用垂直線段表示成功和失敗兩種狀態(tài);依此類推,直到最后一個環(huán)節(jié)事件為止。如果某一個環(huán)節(jié)事件不需要往下分析,則水平線延伸下去,不發(fā)生分支,如此便得到事件樹。
??? (4) 說明分析結(jié)果。在事件樹最后面寫明由初始事件引起的各種事故結(jié)果或后果。
事件樹的一般形式如圖 3-1-9 所示。
圖3-1-9 事件樹的一般形式
??? (三)定性與定量分析
??? 1 .事件樹定性分析
??? 事件樹定性分析在繪制事件樹的過程中就已進(jìn)行,繪制事件樹必須根據(jù)事件的客觀條件和事件的特征作出符合科學(xué)性的邏輯推理,用與事件有關(guān)的技術(shù)知識確認(rèn)事件可能狀態(tài),所以在繪制事件樹的過程中就已對每一發(fā)展過程和事件發(fā)展的途徑作了可能性的分析。
??? 事件樹畫好之后的工作,就是找出發(fā)生事故的途徑和類型以及預(yù)防事故的對策。
??? ⑴ 找出事故連鎖
??? 事件樹的各分枝代表初始事件一旦發(fā)生其可能的發(fā)展途徑。其中,最終導(dǎo)致事故的途徑即為事故連鎖。一般地,導(dǎo)致系統(tǒng)事故的途徑有很多,即有許多事故連鎖。
??? 事故連鎖中包含的初始事件和安全功能故障的后續(xù)事件之間具有“邏輯與”的關(guān)系,顯然,事故連鎖越多,系統(tǒng)越危險;事故連鎖中事件數(shù)越少,系統(tǒng)越危險。
??? ⑵ 找出預(yù)防事故的途徑
??? 事件樹中最終達(dá)到安全的途徑指導(dǎo)我們?nèi)绾尾扇〈胧╊A(yù)防事故。在達(dá)到安全的途徑中,發(fā)揮安全功能的事件構(gòu)成事件樹的成功連鎖。如果能保證這些安全功能發(fā)揮作用,則可以防止事故。一般地,事件樹中包含的成功連鎖可能有多個,即可以通過若干途徑來防止事故發(fā)生。顯然,成功連鎖越多,系統(tǒng)越安全,成功連鎖中事件數(shù)越少,系統(tǒng)越安全。
??? 由于事件樹反映了事件之間的時間順序,所以應(yīng)該盡可能地從最先發(fā)揮功能的安全功能著手。
??? 2 .事件樹定量分析
??? 事件樹定量分析是指根據(jù)每一事件的發(fā)生概率,計算各種途徑的事故發(fā)生概率,比較各個途徑概率值的大小,確定最易發(fā)生事故的途徑。一般地,當(dāng)各事件之間相互統(tǒng)計獨立時,其定量分析比較簡單。當(dāng)事件之間相互統(tǒng)計不獨立時(如共同原因故障,順序運行等),則定量分析變得非常復(fù)雜。
??? 定量分析要有事件概率數(shù)據(jù)作為計算的依據(jù),而且事件過程的狀態(tài)又是多種多樣的,一般都因缺少概率數(shù)據(jù)而不能實現(xiàn)定量分析。
??? 3 .事故預(yù)防
??? 事件樹分析把事故的發(fā)生發(fā)展過程表述得清楚而有條理,對設(shè)計事故預(yù)防方案,制定事故預(yù)防措施提供了有力的依據(jù)。
??? 從事件樹上可以看出,最后的事故是一系列危害和危險的發(fā)展結(jié)果,如果中斷這種發(fā)展過程就可以避免事故發(fā)生。因此,在事故發(fā)展過程的各階段,應(yīng)采取各種可能措施,控制事件的可能性狀態(tài),減少危害狀態(tài)出現(xiàn)概率,增大安全狀態(tài)出現(xiàn)概率,把事件發(fā)展過程引向安全的發(fā)展途徑。
??? 采取在事件不同發(fā)展階段阻截事件向危險狀態(tài)轉(zhuǎn)化的措施,最好在事件發(fā)展前期過程實現(xiàn),從而產(chǎn)生阻截多種事故發(fā)生的效果。但有時因為技術(shù)經(jīng)濟(jì)等原因無法控制,這時就要在事件發(fā)展后期過程采取控制措施。顯然,要在各條事件發(fā)展途徑上都采取措施才行。
??? (四)事件樹分析應(yīng)用實例
??? 1 . 火車上有易燃品引起火災(zāi)事故的事件樹分析
??? 在鐵路旅客運輸中是嚴(yán)禁旅客攜帶易燃品上車的,以確保旅客運輸安全。但有的旅客違反規(guī)定攜帶易燃品,進(jìn)站時未查出,將其帶上火車,這就可能引起火災(zāi)事故,造成人員傷亡和財物損失;但處理得當(dāng),也可以避免火災(zāi)事故的發(fā)生。具體分析如圖 3-1-10 所示。
圖 3-1-10 火車上有易燃品引起火災(zāi)的事件樹
??? 2 .船舶追越事件樹分析
圖 3-1-11 船舶追越事件樹分析簡圖
??? 船舶追越,常有船吸事故發(fā)生,如圖 3-1-11 是對船舶追越的事件樹分析簡圖。由圖 3-1-11 可得出結(jié)論:要防止在追越時發(fā)生碰撞事故,必須保持寬裕的橫距;如果前方有來船,則只有在確認(rèn)不影響本船追越時才可鳴號追越;否則,應(yīng)暫緩追越,等待時機(jī)成熟。由本例可知,盡管船舶的事件概率數(shù)據(jù)難以獲得,但事件樹的定性分析功能具有明顯的實用價值。