La Wrence(1974)曾對(duì)傷亡事故提出過幾個(gè)假定:設(shè)事故是包含著產(chǎn)生不希望的傷害的一組相繼發(fā)生的事件;進(jìn)一步假設(shè)這些事件發(fā)生在某些活動(dòng)的進(jìn)程中,并伴隨有人員傷害和物質(zhì)損失以外的其他結(jié)果。在深入研究這兩個(gè)假設(shè)時(shí),自然會(huì)得出另外的假設(shè)。例如認(rèn)為“事件”是構(gòu)成事故的因素,每個(gè)事件的含義應(yīng)該清楚,以便調(diào)查者能正確地描述每個(gè)事件。
Benner提出了解釋事故的綜合概念和術(shù)語,同時(shí)把分支事件鏈和事故過程鏈結(jié)合起來而用圖表顯示的方法(1972)。
他指出,從調(diào)查事故的目的出發(fā),把一個(gè)事件看成是某種發(fā)生了的事物,是一次瞬間的或重大的情況變化,是一次已避免了的或?qū)е铝硪淮问录l(fā)生的偶然事件。一個(gè)事件的發(fā)生勢(shì)必由有關(guān)的人或物所造成。將有關(guān)的人或物統(tǒng)稱之為“行為者”;其舉止活動(dòng)則稱“行為”。
這樣,一個(gè)事件即可用術(shù)語“行為者”和“行為”來描述。
行為者可以是任何有生命的機(jī)體(如司機(jī)、車工、廠長(zhǎng)),或者是任何非生命的物質(zhì)(如機(jī)械、洪水、車輪)。
事件必須按單獨(dú)的行為者和行為來描述,以便把過程分解為幾部分而分別闡述。
任何事故當(dāng)它處于萌芽狀態(tài)時(shí)就有某種擾動(dòng)(活動(dòng)),稱之為起源事件。事故形成過程是一組自覺或不自覺的、指向某種預(yù)期的或不測(cè)結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事件鏈。這種進(jìn)程包括外界條件及其變化的影響。相續(xù)事件過程是在一種自動(dòng)調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡中進(jìn)行的。如果行為者行為得當(dāng)或受力適中,即可維持能流穩(wěn)定而不偏離,達(dá)到安全生產(chǎn);如果行為者的行為不當(dāng)或發(fā)生故障,則對(duì)上述平衡產(chǎn)生擾動(dòng)(Perturbation),就會(huì)破壞并結(jié)束自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡而開始事故的進(jìn)程,導(dǎo)致終了事件一一傷害或損壞。這種傷害或損壞又會(huì)依次引起其他變化或能量釋放。于是,可以把事故看成從相繼的事故事件過程中的擾動(dòng)開始,最后以傷害或損壞而告終。這可稱之為事故的“P理論”。
依上述對(duì)事故的解釋,可按時(shí)間關(guān)系描繪出事故現(xiàn)象的一般模型,見圖2-20。