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引言(1)
事故致因理論是安全原理的主要內(nèi)容之一,用于揭示事故的成因、過程與結(jié)果,所以有時又叫事故機(jī)理或事故模型。它暫時避開了危險源的具體特點(diǎn)和事故的具體內(nèi)容與形式,而只是抽象概括地考慮構(gòu)成系統(tǒng)的人、機(jī)、物、環(huán)境,因此它更本質(zhì)、更具普遍意義。當(dāng)它和具體的危險源,具體的事故結(jié)合時,就可以更科學(xué)、更實(shí)際、更生動地把可能的事故成因、過程、結(jié)果展現(xiàn)在人們面前。故而它是進(jìn)行危險性的分析、安全性評價、對策制定、監(jiān)控管理,以及事故調(diào)查分析有力武器。
到目前為止,人們已提出了十多種事故致因理論,這里我們介紹其中常用的幾種。
因果論(2)
事故具有隨機(jī)性,構(gòu)成“機(jī)”的多個因素之間存在相互依存、相互促進(jìn)或制約的關(guān)系,其中之一就是因果關(guān)系。因果關(guān)系有繼承性,即前一過程的結(jié)果往往是引發(fā)后一過程的原因。例如某一事故的發(fā)生,最初是由于發(fā)生了事件N1,這是“因”;然后導(dǎo)致了事件N2,這便是“果”。N2包含著N 1,它又作為“因”引發(fā)了下一過程及結(jié)果N3。如此傳遞下去,導(dǎo)致了最后的“果”——該事故及其損失。
屬于這種因果論的事故模型有線性多因素連鎖性,非線性多因素連鎖性,線性-非線性復(fù)合型,海因里希的多米諾(domino)骨牌理論等等。其中,日本的北川徹三等人將此理論歸納到了日本的《安全工學(xué)便覽》中。
北川徹三的模型基于這樣的事實(shí)和認(rèn)識,即事故和事故是否造成損失與損失大小是偶然性,而事故的發(fā)生則必有原因,這是必然性。這些原因中可以分為直接原因與間接原因,從間接原因到損失構(gòu)成了一個反映因果關(guān)系的事故鏈,如圖1所示。
損失←事故(火災(zāi))←一次原因(直接原因)←二次原因(間接原因)←基礎(chǔ)原因(間接原因)
圖1 因果關(guān)系的事故鏈
造成事故的直接原因也叫一次原因,它出現(xiàn)在事故的當(dāng)時和現(xiàn)場,包括人的原因即人的不安全行為(失誤或誤操作)和物的原因即物的不安全狀態(tài)(失誤或誤操作)和物的原因即物的不安全狀態(tài)(含機(jī)械設(shè)備的缺陷、故障、失效和環(huán)境的不良條件)。這二者是間接原因造成的結(jié)果。
間接原因又可以區(qū)分兩個層次,即二次原因和基礎(chǔ)(三次)原因。其中包括:
(1)技術(shù)原因,是指機(jī)械設(shè)備、計(jì)測裝置、建筑設(shè)施、工具護(hù)具等設(shè)計(jì)不當(dāng),維護(hù)保養(yǎng)與檢修不夠,工作場所的各環(huán)境因素不適,危險部位防護(hù)、警示存在缺陷等等。
?。?)教育的原因,是指對相關(guān)人員的安全培訓(xùn)不夠,從而造成了他們?nèi)狈εc自己的崗位、職責(zé)相適應(yīng)的必要安全意識、安全知識、安全技能、安全經(jīng)驗(yàn)、安全作風(fēng)、應(yīng)變能力等安全素質(zhì)。
?。?)身體的原因,是指作業(yè)者身體缺陷(如近視、耳聾),身體不適(如生病、醉酒),疲勞。
(4)精神的原因,是指人的精神狀態(tài)不佳、性格缺陷等。如不滿、懈怠、急躁、害怕、不和、愚鈍。
(5)管理的原因,是指包括企業(yè)最高領(lǐng)導(dǎo)人的安全責(zé)任心不強(qiáng),規(guī)章制度不明確、不健全、維護(hù)保養(yǎng)、監(jiān)督檢查不力、人事與勞動紀(jì)律組織管理缺陷等。
?。?)學(xué)校教育的原因,是指教育部門對從小學(xué)、中學(xué)到大學(xué)具的成長過程中應(yīng)貫穿的安全教育重視、實(shí)施得不夠。
?。?)社會、歷史的原因,是指政府部門、群眾團(tuán)體整個社會的力量對產(chǎn)業(yè)發(fā)展和公共安全宣傳教育不夠,缺乏應(yīng)有的安全文化氛圍的熏陶。
上述(1)~(4)屬二次原因,(5)~(6)屬基礎(chǔ)原因。但生產(chǎn)實(shí)踐和理論分析都表明,其中的技術(shù)(或工程)原因、教育原因、管理原因作為平時的安全對策來講是最重要的,從而技術(shù)(工程)對策、教育對策和管理對策(所謂“三E”對策)被視為是防止產(chǎn)業(yè)事故災(zāi)害的“三大支柱?!焙髞黼S著環(huán)境問題的突出和范圍的擴(kuò)大,有必要把“環(huán)境”單獨(dú)提出來,這就變成了“四E”安全對策。
基于因果論的事故致因理論,可以得到以下幾點(diǎn)重要的啟示:
?。?)為了防止產(chǎn)業(yè)災(zāi)害的發(fā)生,在圖1的事故鏈中,解決好任一個環(huán)節(jié),都可以到的效果。
?。?)為建立預(yù)防產(chǎn)業(yè)災(zāi)害的四大原則提供了依據(jù)。這就是預(yù)防可能的原則,損失偶然的原則,原因繼起的原則和選定對策的原則。
?。?)基于因果論,對一個系統(tǒng)進(jìn)行安全分析和評價時,就產(chǎn)生了兩種重要而有效的邏輯方法。即演繹法,據(jù)結(jié)果推理原因,如故障樹分析(FTA);歸納法,據(jù)原因推論結(jié)果,如事件樹分析(ETA)。