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事故歸因變化發(fā)展觀

  
評論: 更新日期:2011年05月09日


  
  應(yīng)用變化的觀點(diǎn)進(jìn)行事故分析時,可采用下列參數(shù)作為發(fā)現(xiàn)變化的衡量指標(biāo):
  
 ?。?)對象物、防護(hù)裝置,能量等;
  
 ?。?)人員:
  
  (3)任務(wù)、目標(biāo)、程序等;
  
  (4)工作條件,環(huán)境,時間安排等;
  
 ?。?)管理工作,監(jiān)督檢查等。
  
  約翰遜認(rèn)為,事故的發(fā)生往往是多重原因造成的,包含著一系列的變化一失誤連鎖。例如,企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的失誤、計(jì)劃人員失誤、監(jiān)督者的失誤及操作者的失誤等。
  
  2 P理論(擾動理論)
  
  本尼爾(Benner)認(rèn)為,事故過程包含著一組相繼發(fā)生的事件。在這些事件中,可能由于行為者不能適應(yīng)的“系統(tǒng)外界影響的變化”(擾動),使系統(tǒng)動態(tài)平衡過程受到破壞,而造成事故。即把事故看成由相繼事件過程中的擾動開始,以傷害或損壞為結(jié)束的過程。本尼爾的這種對事故的解釋被稱為P理論。
  
  所謂事件是指生產(chǎn)活動中某種發(fā)生了的事物,一次瞬間的或重大的情況變化,一次已經(jīng)避免了或已經(jīng)導(dǎo)致了另一事件發(fā)生的偶然事件。因而,可以把生產(chǎn)活動看作是一組自覺地或不自覺地指向某種預(yù)期的或不測的結(jié)果的相繼出現(xiàn)的事件,它包含生產(chǎn)系統(tǒng)元素間的相互作用和變化著的外界的影響。這些相繼事件組成的生產(chǎn)活動是在一種自動調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡中進(jìn)行的,在事件的穩(wěn)定運(yùn)動中向預(yù)期的結(jié)果方向發(fā)展。
  
  事件的發(fā)生一定是某人或某物引起的,如果把引起事件的人或物稱為“行為者”,則可以用行為者和行為者的行為來描述一個事件。在生產(chǎn)活動中,如果行為者的行為得當(dāng),則可以維持事件過程穩(wěn)定地進(jìn)行;否則,可能中斷生產(chǎn),甚至造成傷害事故。
  
  生產(chǎn)系統(tǒng)的外界影響是經(jīng)常變化的,可能偏離正常的或預(yù)期的情況。這里稱外界影響的變化為擾動(Perturbation),擾動將作用于行為者。當(dāng)行為者能夠適應(yīng)不超過其承受能力的擾動時,生產(chǎn)活動可以維持動態(tài)平衡而不發(fā)生事故。如果其中的一個行為者不能適應(yīng)這種擾動,則自動動態(tài)平衡過程被破壞,開始一個新的事件過程,即事故過程。該事件過程可能使某一行為者承受不了過量的能量而發(fā)生傷害或損壞;這些傷害或損壞事件可能依次引起其他變化或能量釋放,作用于下一個行為者,使下一個行為者承受過量的能量,發(fā)生串聯(lián)的傷害或損壞。當(dāng)然,如果行為者能夠承受沖擊而不發(fā)生傷害或損壞,則依據(jù)行為者的條件、事件的自然法則,過程將繼續(xù)進(jìn)行。
  
  3 作用——變化與作用連鎖
  
  日本的佐藤吉信從系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)出發(fā),提出了一種稱作作用——變化與作用連鎖模型(Action-ChangeandActionChainMod-el)的新的事故致因理論。該理論認(rèn)為,系統(tǒng)元素在其他元素或環(huán)境因素的作用下發(fā)生變化,這種變化主要表現(xiàn)為元素的功能發(fā)生變化——性能降低。作為系統(tǒng)元素的人或物的變化可能是人失誤或物的故障。該元素的變化又以某種形態(tài)作用于相鄰元素,引起相鄰元素的變化。于是,在系統(tǒng)元素之間產(chǎn)生一種作用連鎖。系統(tǒng)中作用連鎖可能造成系統(tǒng)中人失誤和物的故障的傳播,最終導(dǎo)致系統(tǒng)故障或事故。該模型簡稱為A—C模型。佐藤吉信在提出變化連鎖模型的同時,還開發(fā)了一套完整表達(dá)事故過程的方法,闡述了解離和控制事故連鎖的規(guī)則。
  
  根據(jù)A—C模型,預(yù)防事故可以從以下四個方面采取措施;
  
  (1)排除作用源。把可能對人或物產(chǎn)生不良作用的因素從系統(tǒng)中除去或隔離開來,或者使其能量狀態(tài)或化學(xué)性質(zhì)不會成為作用源。
  
  (2)抑制變化。維持元素的功能,使其不發(fā)生向危險方面的變化。具體措施有采用冗余設(shè)計(jì)、質(zhì)量管理、采用高可靠性元素、通過維修保養(yǎng)來保持可靠性、通過教育訓(xùn)練防止人失誤、采用耐失誤技術(shù)等。
  
 ?。?)防止系統(tǒng)進(jìn)入危險狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)、預(yù)測系統(tǒng)中的異常或故障,采取措施中斷作用連鎖。
  
 ?。?)使系統(tǒng)脫離危險狀態(tài)。通過應(yīng)急措施控制系統(tǒng)狀態(tài)返回到正常狀態(tài),防止傷害、損壞或污染發(fā)生。

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