在工業(yè)安全理論基礎上,海因里希首次提出因果連鎖理論,用以闡述導致傷亡事故各種原因因素間及各因素與傷害間的關系,該理論認為傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件,盡管傷害可能在某瞬間突然發(fā)生,卻是一系列相互作用的原因事件相繼發(fā)生的結果。
在事故因果連鎖論中,以事故為中心,事故的結果是傷害(傷亡事故的場合),事故的原因包括三個層次:直接原因,間接原因,基本原因。由于對事故的各層次的原因的認識不同,形成了不同的事故致因理論。因此,人們也經常用事故因果連鎖的形來表達某種事故致因理論。
(1)傷害事故連鎖構成
海因里希把工業(yè)傷害事故的發(fā)生、發(fā)展過程描述為具有一定因果關系的事件的連鎖,即:
a.人員傷亡的發(fā)生是事故的結果。
b.事故發(fā)生的原因是人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。
c.人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是由于人的缺點造成的。
d.人的缺點是由于不良環(huán)境誘發(fā)或者是由先天的遺傳因素造成的。
(2)事故連鎖過程影響因素
海因里希將事故因果連鎖過程概括為以下五個因素:
a.遺傳及社會環(huán)境。遺傳因素及社會環(huán)境是造成人的性格上缺點的原因。遺傳因素可能形成魯莽、固執(zhí)等不良性格;社會環(huán)境可能妨礙教育、助長性格的先天缺點發(fā)展。
b.人的缺點。人的缺點是使人產生不安全行為或造成機械、物質不安全狀態(tài)的原因,它包括魯莽、固執(zhí)、過激、神經質、輕率等性格上的先天缺點,以及缺乏安全生產知識和技術等后天的缺點。
c.人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)。所謂人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是指那些曾經引起過事故,可能再次引起事故的人的行為或機械、物質的狀態(tài),它們是造成事故的直接原因。例如,在起重機的吊荷下停留,不發(fā)信號就啟動機器,工作時間打鬧,或拆除安全防護裝置等都屬于人的不安全行為;沒有防護的傳動齒輪,裸露的帶電體,照明不良等屬于物的不安全狀態(tài)。
d.事故。事故是由于物體、物質、人或環(huán)境的作用或反作用,使人員受到傷害或可能受到傷害的,出乎意料之外的、失去控制的事件。
e.傷害。由于事故直接產生的人身傷害。
海因里希用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關系,如圖2-2所示。在多米諾骨牌系列中,一顆骨牌被碰倒了,則將發(fā)生連鎖反應,其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去中間的一顆骨牌,則連鎖被破壞,事故過程被中止。海因里希認為,企業(yè)安全工作的中心是防止人的不完全行為,消除機械的或物質的不完全狀態(tài),中斷事故連鎖的進程而避免事故的發(fā)生。
以上理論都擯棄了不可知論的錯誤,認為人的不安全行為是產生事故的根本原因。這些理論從個別人、人的本質以及管理人員(非直接生產人員)角度逐漸深化了對人的不安全行為在事故發(fā)生和發(fā)展過程中起關鍵作用的認識。然而這些理論又都不同程度上忽視或輕視了勞動工具(包括生產設備)、勞動對象、工作環(huán)境所固有的危險性對事故的影響。