配）電室停送電第一種工作票
單位??????????? ???????????????????????????????????????????????編號(hào)????????
1、工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）-----????????????????????? ?????班組????????? ?????????
2、工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 共?????? 人。
3、工作的變、配電站名稱及設(shè)備雙重名稱 ??????????????????????????????????????????????????????????
4、工作任務(wù)
工作地點(diǎn)及設(shè)備雙重名稱 | 工作內(nèi)容 |
? | ? |
? | ? |
5、計(jì)劃工作時(shí)間：自???? 年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分至???? 年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分。
6、安全措施（必要時(shí)可附頁(yè)繪圖說(shuō)明）
應(yīng)拉斷路器（開(kāi)關(guān)）、隔離開(kāi)關(guān)（刀閘） | 已執(zhí)行* |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
應(yīng)裝接地線、應(yīng)合接地刀閘（注明確實(shí)接地點(diǎn)、名稱及接地線編號(hào)*） | 已執(zhí)行 |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
應(yīng)設(shè)遮攔、應(yīng)掛標(biāo)示牌及防止二次回路誤碰等措施 | 已執(zhí)行 |
? | ? |
? | ? |
工作地點(diǎn)保留帶電部分或注意事項(xiàng)（由工作票簽發(fā)人填寫(xiě)） | 補(bǔ)充工作地點(diǎn)保留帶電部分和安全措施（由工作許可人填寫(xiě)） |
? | ? |
| ? | ? | ? |
*已執(zhí)行欄目及接地線編號(hào)由工作許可人填寫(xiě)
工作票簽發(fā)人簽名?????????????簽發(fā)日期???? 年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分
?
7、收到工作票時(shí)間???? 年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分
?? 運(yùn)行值班人員簽名????????????? ?????????工作負(fù)責(zé)人簽名?????? ????????
8、確認(rèn)本工作票1～7項(xiàng)
工作負(fù)責(zé)人簽名????????????? ???????????工作許可人簽名?????????????
許可開(kāi)始工作時(shí)間：???? 年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分
9、確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)和安全措施
?? 工作班組人員簽名：
?? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
10、工作負(fù)責(zé)人變動(dòng)情況
原工作負(fù)責(zé)人????????????? 離去，變更????????????? 為工作負(fù)責(zé)人
工作票簽發(fā)人????????????? ???????????年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分
11、工作人員變動(dòng)情況（變動(dòng)人員姓名、日期及時(shí)間）
??? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
??? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????? 工作負(fù)責(zé)人簽名?????????????
12、工作票延期
有效期延長(zhǎng)到???? 年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分
??? 工作負(fù)責(zé)人簽名????????????? ????????年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分
??? 工作許可人簽名????????????? ????????年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分
13、每日開(kāi)工和收工時(shí)間（使用一天的工作票不必填寫(xiě)）
收工時(shí)間 | 工作負(fù)責(zé)人 | 工作許可人 | 開(kāi)工時(shí)間 | 工作許可人 | 工作負(fù)責(zé)人 |
月 | 日 | 時(shí) | 分 | 月 | 日 | 時(shí) | 分 |
? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
14、工作終結(jié)
全部工作于???? 年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開(kāi)工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢，工作已終結(jié)。
工作負(fù)責(zé)人簽名????????????? ????工作許可人簽名?????????????
15、工作票終結(jié)
臨時(shí)遮攔、標(biāo)示牌已拆除，常設(shè)遮攔已恢復(fù)。未拆除或未拉開(kāi)的接地線編號(hào)????? 等共????? 組、接地刀閘（小車(chē)）共????? 副（臺(tái)），已匯報(bào)調(diào)度值班員。
工作許可人簽名????????????? ????????年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分
16、備注
（1）?????????????????????????????????????????????????? 指定專(zhuān)責(zé)監(jiān)護(hù)人????????????? ?負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)???????????????????????????????????????????????
?? ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????（地點(diǎn)及具體工作）
（2）?????????????????????????????????????????????????? 其他事項(xiàng)????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????
?? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?
?
?
?儲(chǔ)裝中心停送電第二種工作票
?
?
1.工作單位：???????????????????? ????????????????????編號(hào)：???????????????????? ????
2.工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：????????????? ????????????????班組：?????????????? ???????????
3.工作班人員（不包括工作負(fù)責(zé)人）：???????????????????? ????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????
????????????????????????????????????????????????????????????????????? 共???? 人
4.工作地點(diǎn)及工作設(shè)備雙重名稱：?????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
5.工作任務(wù)：
工作地點(diǎn)或地段 | 工作內(nèi)容 |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
? | ? |
6.計(jì)劃工作時(shí)間：自?????? 年?????? 月?????? 日?????? 時(shí)?????? 分
????????????? ：至?????? 年?????? 月?????? 日?????? 時(shí)?????? 分
7.工作條件（停電、不停電或鄰近帶電及保留帶電設(shè)備名稱）：??????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
???????? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????
8.注意事項(xiàng)（安全措施）：??????????????????????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
????????????????????? ?????????????????????????????????????????????????????????
?????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
工作票簽發(fā)人簽名：????????????????? ??
簽發(fā)日期：?? ?????年??????? 月??????? 日??????? 時(shí)??????? 分
9.補(bǔ)充安全措施（工作許可人填寫(xiě)）????????????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
10.確認(rèn)工作票1—9項(xiàng)
工作負(fù)責(zé)人簽名：????????????????? ????????
工作許可人簽名：??????????????? ????
許可工作時(shí)間：??????? 年??????? 月??????? 日??????? 時(shí)??????? 分
11.確認(rèn)工作任務(wù)和安全措施危險(xiǎn)因素
工作班人員安全交底簽名：???????????????????????????????????????? ??????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
12.工作票延期：
有效期延長(zhǎng)到?????? 年?????? 月?????? 日?????? 時(shí)?????? 分
工作負(fù)責(zé)人簽名：???????????????? ?????????年?????? 月?????? 日?????? 時(shí)?????? 分
工作許可人簽名：??????????????? ?????????年?????? 月?????? 日?????? 時(shí)?????? 分?
13.工作終結(jié)：全部工作于?????? 年???? 月???? 日???? 時(shí)???? 分結(jié)束，工作人員已全部撤離，材料工具已清理完畢。??
工作負(fù)責(zé)人簽名：?????????????? ??????????年?????? 月?????? 日?????? 時(shí)?????? 分
工作許可人簽名：?????????????? ??????????年?????? 月?????? 日??????時(shí)?????? 分
14．備注：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?
?
?
?
?
?
儲(chǔ)裝中心變（配）電室倒閘操作票?
單位：???????????????????????????????????????????????????????? 編號(hào)：
發(fā)令人 | ? | 受令人 | ? | 發(fā)令時(shí)間 | ???? 年??? 月??? 日??? 時(shí)??? 分 |
操作開(kāi)始時(shí)間： ????? 年????? 月????? 日????? 時(shí)?? ???分 | 操作結(jié)束時(shí)間： ????? 年????? 月????? 日????? 時(shí)????? 分 |
（）監(jiān)護(hù)下操作?????????? （）單人操作?????????? （）檢修人員操作 |
操作任務(wù)： |
順序 | 操作項(xiàng)目 | √ |
? | ? | ? |
? | ? | ? |
? | ? | ? |
? | ? | ? |
? | ? | ? |
? | ? | ? |
? | ? | ? |
? | ? | ? |
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? | ? | ? |
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備注 | ? |
操作人：??????????????????????????????????????? 值班負(fù)責(zé)人： |
| ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
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?
企業(yè)安全用電管理制度
