構(gòu)筑空中安全走廊（上）——空管不安全事件調(diào)查工作的改進建議

作者：霍志勤　　評論：　更新日期：2008年03月07日

中國民航傳統(tǒng)的空管不安全事件調(diào)查工作包括責任調(diào)查內(nèi)容，涉及到過錯界定及處罰事務，使調(diào)查工作在可靠性和準確性上存在明顯的不足。為此，作者對空管不安全事件調(diào)查工作提出新的設想，旨在通過剔除責任調(diào)查環(huán)節(jié)，緩解調(diào)查和被調(diào)查雙方的對立關系，以掌握全面準確的事實資料、總結(jié)安全規(guī)律為根本目的，從而改善空管不安全事件調(diào)查工作的效能。　

為了查明空管不安全事件發(fā)生的原因，從過去的不安全事件中汲取教訓，改進管理工作，提高系統(tǒng)的技術保障能力和空管安全水平，安全管理部門就會去調(diào)查這些不安全事件的原因，期望獲得第一手資料，及時診斷安全系統(tǒng)中人、機、環(huán)方面的薄弱環(huán)節(jié)，制定相對應的防范措施，改善三者之間的配置，組織從業(yè)人員加強學習，從而避免類似的不安全事件在今后的工作中反復出現(xiàn)。這也正是開展不安全事件調(diào)查活動的一個基本原因。

但是，空管不安全事件發(fā)生后，有多大的比例能從事發(fā)崗位及時上報反映給安全管理部門呢？安全管理部門在一線調(diào)查不安全事件真相及原因的時候，所掌握的材料的真實性有多大呢？

為了使空管不安全事件的調(diào)查人員能掌握更加全面、詳實的事發(fā)前和事發(fā)中的細節(jié)材料，讓管制員能從中汲取更多的教訓，針對以上問題，本人對全國15個管制室的45名在役管制員作了一項的統(tǒng)計調(diào)查。整個調(diào)查歷時2個月，調(diào)查對象是筆者在全國各地的朋友、同學，主要調(diào)查方式是通過電話聯(lián)系、回答筆者的提問。必須指出的是，筆者在調(diào)查中對每一位調(diào)查對象聲明，調(diào)查僅僅對結(jié)果表示關心，調(diào)查行為絕對不代表任何官方行政組織，許諾調(diào)查報告中絕不出現(xiàn)任何具體管制單位名稱及個人，盡可能為調(diào)查對象營造寬松的環(huán)境，使其毫無顧忌接受調(diào)查。

空管不安全事件的調(diào)查程序及方式

目前，負責空管不安全事件調(diào)查的職能部門是安全監(jiān)察部門。按規(guī)定，一旦發(fā)生空中交通管制事故征候、差錯，該管制室應當在24小時內(nèi)將主要情況逐級上報至總調(diào)，同時按有關程序上報到相應的航空安全管理部門。地區(qū)管理局空管部門應當在3天內(nèi)將事件詳細經(jīng)過上報給民航總局空管局，并在7天內(nèi)將情況報告及處理結(jié)果上報民航總局空管局。事故征候、差錯事件由發(fā)生差錯單位的上一級單位負責組織調(diào)查。

安監(jiān)部門常用的調(diào)查方式有：

聽取事發(fā)單位領導匯報；請當事人或單位寫出書面事發(fā)經(jīng)過；聽錄音（包括無線電和電話）、看錄像，照相，繪圖等；查看進程單和交接班日志；審察當事人的技術資格；與當事人談話；向事發(fā)現(xiàn)場的當事人同事了解情況。

完成資料收集工作后，安監(jiān)部門把取得的各方面資料進行分類、整理和查證，找出不安全事件的原因，根據(jù)事件的嚴重程度給予定性，是一般差錯、嚴重差錯還是事故征候等等，明確責任，提出結(jié)論意見，責令相關單位拿出對當事人、責任領導、責任單位的處理方案。當然，調(diào)查部門同時會針對不安全事件的直接原因和暴露的問題，提出改進工作和預防措施的建議。

筆者的調(diào)查內(nèi)容和結(jié)果

據(jù)您所知，貴管制室發(fā)生不安全事件后，當事人主動上報的不安全事件的數(shù)量占實際不安全事件總數(shù)的比例為多少？

45份統(tǒng)計結(jié)果如下：

1/2	2/3	1/2	1/4	1/4	1/3	1/2	1/4	2/3
2/3	1/2	1/2	3/4	4/5	3/4	1/2	1/3	1/4
1/2	1/2	1/3	1/4	1/3	1/3	1/3	1/2	1/3
1/3	1/2	4/5	1/3	1/2	1/2	1/2	1/3	2/3
1/3	1/4	1/4	2/5	1/4	1/2	1/3	1/2	1/3

對以上45個主觀判斷值進行算術平均：44% 。

當事人為什么拒絕上報不安全事件？

回答如下：

如果不上報，有可能僥幸逃脫處罰，上報就不可避免接受處罰。而且不安全事件的行業(yè)內(nèi)通報會使自己名聲掃地，影響今后的發(fā)展，還讓人嘲笑，承受巨大的心理壓力。

當事人不上報不安全事件，通常會做出一些什么行動？

回答如下：

什么都不做，賭運氣，萬一有人告發(fā)就自認倒霉；在無線電中先發(fā)制人，把責任全部推卸給機組，讓機組懵懵懂懂，半信半疑，不敢上告；輕描淡寫地向機組（特別是沒安裝TCAS 的飛機）解釋，那算不了什么，一切都在自己掌握之中；在無線電中向機組承認錯誤，希望不要上告；飛機著陸后，通過關系與機組通融，懇請原諒。

您認為當事人會對調(diào)查者絕對實事求是地陳述事發(fā)經(jīng)過嗎？

45名調(diào)查者中有32人回答：不會；11人回答：視情況而定；2人回答：會。

您認為當事人有意隱瞞部分或全部客觀情況，主要原因是什么？

回答如下：

真實匯報會使處理方案對自己更加不利；有些心理活動是個人隱私，不便讓人知曉；有關人士授意不要講真話。

對以上調(diào)查結(jié)果及現(xiàn)狀的分析

以上調(diào)查結(jié)果暗示了一個“冰山效應”，空管部門下發(fā)的不安全事件通報僅僅反映一部分問題和隱患，還有相當大的一部分不為人知。

調(diào)查系統(tǒng)是一個灰色系統(tǒng)，系統(tǒng)中存在著一些灰元和灰關系，人們從系統(tǒng)中獲取的信息并不完全。在不安全事件調(diào)查報告中，因為信息的不完全，它通常能夠明確描述在什么時刻發(fā)生了什么事情，但往往卻不能從本質(zhì)上解釋不安全事件是如何發(fā)生的，為什么會發(fā)生。即對于導致管制員的效能失常以及不安全事件的最終原因，調(diào)查報告沒有深入的分析和總結(jié)。

空管部門缺乏處罰不安全事件的標準，當事管制員即使知道不安全事件的性質(zhì)，也不知道將要遭受什么樣的處罰。有可能甲和乙犯同樣的差錯，卻受到完全不同的處理；有可能去年和今年的處理方法、年頭和年尾的處理方法是不同的；有可能同樣的差錯在不同的管理局、管制室的處理結(jié)果不同。

當事管制員在事故調(diào)查時處于弱勢地位，只有接受處罰（甚至不公正處罰）的唯一選擇，與具有差錯裁定及處罰權(quán)力的調(diào)查人員形成對立局面。當事管制員出于自我保護，不敢說調(diào)查人員和管理人員不愿意聽到的真相，從而使調(diào)查人員失去全面弄清問題的機會。

調(diào)查人員由于缺乏對空管人為因素理論的了解，認為自己不是醫(yī)生或心理學家，不愿進行人為因素方面的調(diào)查。調(diào)查人員在對待和處理管制員的效能問題中，態(tài)度可能不當。當調(diào)查人員和被調(diào)查人員之間缺乏公正、信任的氛圍時，被調(diào)查者被詢問時感受到人身威脅和人格蔑視，便對調(diào)查人員產(chǎn)生對立情緒，隱匿重要信息，抵制調(diào)查當局的工作。

如何改進空管不安全事件的調(diào)查工作

盡管空管不安全事件的調(diào)查人員必需占有的信息嚴重缺乏，調(diào)查中存在著大量的困難和障礙，但誰也沒有忽視不安全事件調(diào)查的重要性而停止該項工作。要持續(xù)地開展空管不安全事件的調(diào)查工作，必須明確并解決以下問題：

1．不安全事件調(diào)查的主要目的是發(fā)現(xiàn)存在的問題，降低和避免未來事故、事故征候、差錯發(fā)生的潛在可能性，而不是裁定差錯、責任及做出處理。處罰在一定程度上是必要的，處罰具有高度的刺激作用，它不僅促使當事人為事件造成的安全損失（或潛在的安全損失）承擔責任，還從切身利益角度警示其他相關人員。調(diào)查人員應當確保被調(diào)查人員理解調(diào)查的目的在于預防，并使其了解達到這一目的的方法。如果可能存在誤解，在調(diào)查之初就應當公開討論這一問題。

2. 當事人行為可能是導致發(fā)生不安全事件的因素之一，空管不安全事件中當事管制員并不是獨立起作用的，而是復雜系統(tǒng)的一個元素，往往管制員是造成不安全事件的最后一道屏障。當各個事件組合在一起并相互作用而造成不安全事件時，調(diào)查人員應當確保對這個復雜系統(tǒng)的相關元素都進行調(diào)查，才能了解事件發(fā)生的原因。對事件原因系統(tǒng)化的查尋，既不是為了精確地確定一個單一的原因，也不是為了劃定過失和責任，更不是為人為差錯尋找借口，而是為了發(fā)現(xiàn)那些可能引發(fā)其他不安全事件的潛在缺陷。

調(diào)查人員以系統(tǒng)的觀點來分析問題的本質(zhì)，客觀判定當事人的差錯在事故鏈中的比重，并及時解決系統(tǒng)中的非人為因素問題。如有的報告僅僅指出管制員沒有遵守規(guī)則，這是否就意味著規(guī)則健全呢？條件成熟時，可以考慮建立某種機構(gòu)，如管制員協(xié)會，在不安全事件調(diào)查中為當事管制員進行申辯。

3.逐步改進不安全事件的調(diào)查程序，完善調(diào)查技巧，為調(diào)查人員提供更好的人為因素培訓，使他們更徹底地理解不安全事件調(diào)查所涉及人為因素的內(nèi)容。必要時，對當事管制員進行心理測試和調(diào)查，查找事發(fā)過程中當事人的行為動機和心理狀況，讓事故調(diào)查不再停留在表層上，如有些事故歸因于當事人“注意力不集中”，能否可以繼續(xù)調(diào)查是什么原因?qū)е隆白⒁饬Σ患小蹦兀?/P>

4.進一步健全我國空管系統(tǒng)安全監(jiān)察體系。讓監(jiān)察制度、匯報制度逐步規(guī)范化、合理化，著手制定全國統(tǒng)一的不安全事件處罰標準，使當事人能公平、公正地接受合理的處罰。

5．適當引入減輕或免予處罰機制，因勢利導，誘導當事人陳述實情。這一機制可能嚴重沖擊傳統(tǒng)的強制處罰的觀念，但它能改善當事管制員和事件調(diào)查人員完全對立的關系，從而采集到更準確的信息，追究空管安全問題的本質(zhì)和根源。

6．建立空管安全信息報告系統(tǒng)，在加強“強制報告”制度的同時，建立“自愿報告”制度?！白栽笀蟾妗笨衫镁W(wǎng)絡、匿名信、非錄音電話等工具，采用保密報告形式，鼓勵當事人或非當事人主動報告業(yè)已發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不安全事件。國外不少航空業(yè)發(fā)達的國家建立了各自的安全信息報告系統(tǒng)。例如：美國的ASRS（航空安全報告系統(tǒng)），每個月可收集到近兩千條信息，并通過INTERNET在網(wǎng)上發(fā)布安全信息分析報告（CALLBACK）；英國的CHIRP，加拿大的CASRP，新西蘭的VAIRS及美國新近發(fā)展的"全球分析和信息網(wǎng)絡"（GAIN）等都是這樣的系統(tǒng)。據(jù)悉這類系統(tǒng)對航空安全起到了顯著的推動作用。