1911年美軍平均飛行64.83小時發(fā)生一起嚴(yán)重飛行事故，至2000年美國空軍平均飛行96153小時發(fā)生一起嚴(yán)重飛行事故（萬時率0.104），飛機(jī)的安全性水平在九十年間提高了1482倍。世界民航定期航班已達(dá)到平均飛行1428571架次發(fā)生一起嚴(yán)重飛行事故（百萬飛行架次事故率0.7）的水平。人類航空這一高危行業(yè)，在走過了百年坎坷歷程后，終于使民航客機(jī)成為世界上最安全、最便捷的交通運(yùn)輸工具，航空安全工程取得了輝煌的成就。人類在航空安全工程發(fā)展中傾注了巨大的智慧，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在飛機(jī)誕生百年紀(jì)念時，回顧這段歷程，仍可給予我們許多寶貴的啟迪。

1903年12月17日萊特兄弟設(shè)計(jì)的“飛行者1號”飛機(jī)試飛成功，從此揭開了人類從事航空活動的新紀(jì)元。至今,在環(huán)球遼闊的藍(lán)天上已有近50萬架飛機(jī)在翱翔。其中通用航空飛機(jī)、噴氣運(yùn)輸機(jī)、直升機(jī)近40萬架；軍用戰(zhàn)斗機(jī)、軍用運(yùn)輸機(jī)、軍用直升機(jī)、無人駕駛飛機(jī)約9.7萬架。航空技術(shù)在一百年間取得了令人矚目的成就。

但是，在這輝煌成就的背后，航空安全走過了坎坷的歷程，一百年來因飛行事故墜毀了十萬計(jì)的飛機(jī)，付出了無數(shù)的生命代價。當(dāng)1921年美國開始統(tǒng)計(jì)飛行事故萬時率時，平均每飛行1萬小時發(fā)生46.83起嚴(yán)重飛行事故。至今，世界民航飛機(jī)的飛行事故萬時率已達(dá)到平均每百萬飛行小時發(fā)生1起飛行事故的水平，按人/億公里死亡率計(jì)算，民航飛機(jī)成為世界上人類外出長距離旅行的最便捷、最安全的交通工具。沒有現(xiàn)代航空業(yè)，也就不可能實(shí)現(xiàn)全球經(jīng)濟(jì)一體化；在軍用飛機(jī)方面，美國空軍的飛行事故萬時率已降到萬分之0.2以下, 對伊戰(zhàn)爭再次表明：航空武器裝備的發(fā)展正改變著戰(zhàn)爭的方式和進(jìn)程。這使世界各國認(rèn)識到：在當(dāng)今的世界上沒有強(qiáng)大的空軍就沒有國防。

飛行事故曾使最早加入航空活動的國家付出了沉重代價

飛機(jī)發(fā)明后不久就發(fā)生了第一、二次世界大戰(zhàn)。在作戰(zhàn)需求產(chǎn)生強(qiáng)勁的牽引作用下，軍用飛機(jī)作為應(yīng)用機(jī)種首先誕生并得到了迅速的發(fā)展，這使得我們在回顧這段歷史時首先要從軍用飛機(jī)的發(fā)展歷程開始敘述。

1908年9月17日，美國陸軍從萊特兄弟公司購買第一架飛機(jī)，也是萊特公司售出的第一架飛機(jī)，在驗(yàn)收的最后一次飛行中發(fā)生嚴(yán)重飛行事故。駕駛者之一陸軍中尉塞爾弗里奇在飛機(jī)墜地后不久死亡，飛機(jī)發(fā)明人、另一駕機(jī)者奧維爾.萊特受重傷。事故原因是一片螺旋槳槳葉折斷，損壞了方向舵，使飛機(jī)失去操縱。這是軍隊(duì)擁有世界上第一架軍用飛機(jī)之前發(fā)生的飛行事故。

1908—1914年，美國陸軍共發(fā)生11起嚴(yán)重飛行事故，13名軍官喪生。其中1911年平均每飛行64.83小時發(fā)生一起嚴(yán)重飛行事故；1912年為74.98小時；1913年為105.56小時；1914年為125.41小時。

1912年，英、法等國在其軍隊(duì)里成立航空隊(duì)，世界上軍隊(duì)里的一個新成員“航空兵”誕生了。這年的9月10日，英國皇家軍隊(duì)航空隊(duì)的一架飛機(jī)在飛行中因機(jī)翼蒙布撕裂而墜毀，2名飛行員死亡。自此開始，飛行事故也就一直伴隨著各國航空兵部隊(duì)的成長歷程。

第一次世界大戰(zhàn)（1914—1918年）中，在4年3個月的戰(zhàn)爭期間，參戰(zhàn)國共生產(chǎn)出20萬架軍用飛機(jī)（其中法國67982架，德國47637架，英國55093架，意大利約20000架，美國約15000架）。當(dāng)時“一切為了戰(zhàn)爭的勝利”為最高行動準(zhǔn)則，而把飛行事故的損失看成是戰(zhàn)爭代價的可以接受的一部分，參戰(zhàn)國發(fā)生飛行事故損失的飛機(jī)，比戰(zhàn)損的飛機(jī)高出近3倍。

從1921年起，美軍開始統(tǒng)計(jì)飛行事故萬時率。當(dāng)年飛行77000小時，發(fā)生嚴(yán)重飛行事故361起，飛行事故萬時率為46.8。1922年發(fā)生嚴(yán)重飛行事故330起，萬時率達(dá)50.6。

第二次世界大戰(zhàn)（1939—1945年）中，參戰(zhàn)國共生產(chǎn)出70多萬架飛機(jī)（其中美國20.44萬架，德國11.35萬架、蘇聯(lián)10.5萬架，英國9.35萬架、日本7萬多架，意大利1萬多架，法國0.36萬架）。參戰(zhàn)國因發(fā)生飛行事故損失的飛機(jī)，是戰(zhàn)損飛機(jī)的1.1倍。美國在第二次世界大戰(zhàn)中戰(zhàn)損飛機(jī)20500架（包括在地面被炸毀），而因飛行事故損失的飛機(jī)則達(dá)21000架之多。在空戰(zhàn)最激烈的1943年，美國空軍戰(zhàn)損飛機(jī)3847架，死亡飛行員2392人；卻發(fā)生了20389起飛行事故，損失飛機(jī)5024架，死亡飛行員3426人。

朝鮮戰(zhàn)爭（1950—1953年）中，按照美軍的統(tǒng)計(jì)，被中、蘇、朝部隊(duì)擊落的飛機(jī)有963架，另有78架墜毀原因不明（我方公布的擊落美機(jī)的數(shù)據(jù)為1309架），但因飛行事故損失的飛機(jī)則達(dá)945架。共計(jì)死亡飛行員1144名。

美軍前往伊朗營救人質(zhì)的“藍(lán)光行動”（1980年4月24—25日）中，出動8架直升機(jī)和6架運(yùn)輸機(jī)，因機(jī)械故障1架直升機(jī)中途返航，1架迫降后無法繼續(xù)飛行，另1架與運(yùn)輸機(jī)相撞起火，造成直升機(jī)和運(yùn)輸機(jī)各1架燒毀，特遣隊(duì)員在大火中8死5傷，營救行動被迫中途夭折。

海灣戰(zhàn)爭（1991年）中，多國部隊(duì)在作戰(zhàn)中損失飛機(jī)29架，因飛行事故損失飛機(jī)則達(dá)34架。

美軍在打擊阿富汗塔利班的戰(zhàn)爭（2001年10月—2002年6月）中，在享有絕對制空權(quán)的情況下，沒有飛機(jī)被擊落，卻有9架飛機(jī)因飛行事故墜毀，造成11人死亡、15人受傷。其中B—1B轟炸機(jī)、MC—130P和MC—130H運(yùn)輸機(jī)各1架，直升機(jī)3架，無人駕駛飛機(jī)4架。還有1架C—17運(yùn)輸機(jī)夜間粗猛著陸沖出跑道嚴(yán)重?fù)p傷。

噴氣式客機(jī)于40年代末誕生。在其初期發(fā)生的事故也很嚴(yán)重。例如，1949年7月27日，英國首先試飛成功世界上第一架噴氣式民航客機(jī)“慧星”號。1952年至1954年間21 架慧星客機(jī)中發(fā)生8起飛行事故。

綜觀世界航空史，飛行事故曾經(jīng)使最早加入航空活動的各有關(guān)國家付出了沉重的代價。

技術(shù)進(jìn)步、科學(xué)管理、人員培訓(xùn)三大措施促進(jìn)航空安全顯著進(jìn)步

1.針對飛行事故原因調(diào)查所采取的工程技術(shù)措施，促進(jìn)了飛機(jī)研制技術(shù)的進(jìn)步

自1908年9月17日至1911年2月9日，全世界共發(fā)生34起嚴(yán)重飛行事故，死亡37人。其中由于飛機(jī)某一部分結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致的嚴(yán)重飛行事故發(fā)生11起，發(fā)動機(jī)故障導(dǎo)致1起。機(jī)械原因?qū)е碌娘w行事故占事故總數(shù)的1/3。當(dāng)時人們采用提高飛機(jī)局部的設(shè)計(jì)強(qiáng)度來解決這類問題。這是一種最直觀的處置辦法，它未能研究與消除導(dǎo)致飛機(jī)局部結(jié)構(gòu)破壞的外在因素如顫振等，因此不能有效地制止同類事故再次發(fā)生。在此后的飛行事故調(diào)查工作中人們逐步發(fā)現(xiàn)，機(jī)械原因?qū)е碌娘w行事故調(diào)查常常揭示出該系統(tǒng)的一種失效模式，通過故障再現(xiàn)試驗(yàn)、理論分析，從機(jī)理上弄清楚這種失效模式，有針對性地改進(jìn)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，才能防止這類失效再次發(fā)生，有效地降低飛機(jī)的事故發(fā)生率。這種對飛行事故和系統(tǒng)失效的科學(xué)處置方法一直延續(xù)至今。

顫振事故。30年代英國蛾式殲擊機(jī)連續(xù)發(fā)生9次在大速度時空中解體事故。40年代，英國臺風(fēng)殲擊機(jī)在3年間發(fā)生20起空中解體事故。研究這些事故，發(fā)現(xiàn)蛾式飛機(jī)在高亞音速時機(jī)翼發(fā)生的顫振、臺風(fēng)殲擊機(jī)發(fā)生的由升降舵振動引起的水平尾翼顫振，是導(dǎo)致事故的直接原因。為此制訂了新的強(qiáng)度規(guī)范，使后來設(shè)計(jì)的飛機(jī)盡量避免發(fā)生同類問題。

疲勞事故。1952年10月～1954年4月間，最早投入使用的噴氣式客機(jī)英國“慧星”客機(jī)先后發(fā)生8起飛行事故。其中1954年1月10日和4月8日，連續(xù)發(fā)生兩架客機(jī)在空中解體。從深海中打撈出的殘骸上找出了最初破壞的結(jié)構(gòu)件，后經(jīng)機(jī)身水槽疲勞試驗(yàn)驗(yàn)證，確認(rèn)事故原因是機(jī)身結(jié)構(gòu)在高空發(fā)生疲勞斷裂。從此，金屬疲勞概念引入了飛機(jī)設(shè)計(jì)，新的飛機(jī)設(shè)計(jì)規(guī)范要求飛機(jī)必須確定其整機(jī)疲勞壽命, 從此實(shí)行了整機(jī)疲勞試驗(yàn)制度。

超音速解體事故。40年代末，在突破音速的試飛中發(fā)生了多起飛機(jī)解體事故。1949年蘇聯(lián)“米格17”殲擊機(jī)第一架樣機(jī)在大速度俯沖時意外墜毀。與此同時，法國的“神秘”式殲擊機(jī)空中解體，美國“天光”式飛機(jī)在試圖超音速時失事。研究這些事故發(fā)現(xiàn)了飛機(jī)超音速飛行時的特有現(xiàn)象—— “音障”。為突破音障而進(jìn)行的飛機(jī)設(shè)計(jì)產(chǎn)生了現(xiàn)代超音速飛機(jī)。

尾旋事故。1966—1970年5年間，美國空軍因進(jìn)入尾旋（即螺旋）而墜毀226架飛機(jī)。60年代初投產(chǎn)的F—4“鬼怪式”戰(zhàn)斗機(jī)，到1972年底因尾旋事故已墜毀170架。1974年至1976年，美國民用飛機(jī)也發(fā)生了723起尾旋事故。尾旋事故極大地刺激了對尾旋研究工作的開展。此后新設(shè)計(jì)的飛機(jī)廣泛采用翼身融合體和失速特性較好的翼型，提高舵面效率，采用主動控制技術(shù)，在飛機(jī)上加裝失速迎角傳感器等，使防尾旋研究工作有了很大進(jìn)展。70年代末投產(chǎn)的F—16戰(zhàn)斗機(jī)號稱從未發(fā)生過尾旋事故，俄羅斯蘇—27飛機(jī)也做出了迎角超過110°的“眼鏡蛇機(jī)動”飛行，而未進(jìn)入失速尾旋。

艦上起降事故。1911年和1916年，美、英兩國飛機(jī)先后在軍艦上起降試飛中發(fā)生嚴(yán)重飛行事故，對防止發(fā)生此類事故的研究而誕生了航空母艦，并促進(jìn)了適合于在艦上起降的艦載飛機(jī)的改進(jìn)設(shè)計(jì)。

損傷容限設(shè)計(jì)。1977年，一架使用5萬小時的波音707-300型客機(jī)因水平尾翼折斷而墜毀。斷口顯示出明顯的疲勞斷裂區(qū)。檢查同型飛機(jī)，發(fā)現(xiàn)33架有同樣裂紋存在。進(jìn)一步的分析認(rèn)為，根本原因是當(dāng)時執(zhí)行的疲勞壽命和“破損—安全”概念還不能保證飛機(jī)的飛行安全，從此，“損傷容限”概念在新的飛機(jī)設(shè)計(jì)規(guī)范中得以迅速推廣。這次事故還引出了“飛機(jī)老年病”的研究課題。

余度設(shè)計(jì)。50年代初，人們認(rèn)識到飛機(jī)系統(tǒng)的單一通道設(shè)計(jì)不能保證系統(tǒng)功能的可靠實(shí)現(xiàn)，必須采用多通道設(shè)計(jì)。例如，當(dāng)液壓系統(tǒng)失效不能實(shí)現(xiàn)飛機(jī)起落架正常放下時，就必須由冷氣系統(tǒng)或人力操縱系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)起落架應(yīng)急放下。由此產(chǎn)生了系統(tǒng)的余度設(shè)計(jì)技術(shù)，并迅速被飛機(jī)操縱系統(tǒng)、機(jī)輪剎車系統(tǒng)、導(dǎo)航系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)等采用。有的系統(tǒng)甚至采用了兩余度或三余度設(shè)計(jì)，從而大幅度提高了系統(tǒng)完成預(yù)定功能的能力和飛機(jī)的整體安全性水平。

計(jì)算機(jī)參與控制。計(jì)算機(jī)在航空裝備上的使用，引發(fā)了航空技術(shù)的又一次革命。自70年代以來設(shè)計(jì)的新機(jī)中大量采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行復(fù)雜系統(tǒng)的信息處理和自動控制，最大限度地減少了人的計(jì)算和操作負(fù)擔(dān)，也減少了人的失誤，飛機(jī)的操縱性、安定性等技術(shù)難題也得到了很好解決，飛機(jī)操作的自動化水平進(jìn)入一個嶄新的階段，使飛機(jī)的性能發(fā)揮和系統(tǒng)的安全性水平得到了再一次的提高，飛行事故萬時率隨之出現(xiàn)了新的下降。

在飛行事故原因調(diào)查處理中，航空界趨同于共同遵循的一個準(zhǔn)則是：一旦查明原因，對采取預(yù)防同類事故再次發(fā)生的措施必須堅(jiān)決、果斷。同一原因系統(tǒng)失效導(dǎo)致的飛行事故，不應(yīng)當(dāng)再發(fā)生第二次。

2.針對飛行事故原因調(diào)查所采取的管理措施，促進(jìn)了航空安全管理科學(xué)的進(jìn)步

飛行事故是對安全工作的一種終極撿驗(yàn)，它從不同角度暴露出了組織指揮、氣象、飛行員身體和技術(shù)、飛機(jī)設(shè)計(jì)、生產(chǎn)質(zhì)量、維修撿測、后勤保障等有關(guān)方面存在的薄弱環(huán)節(jié)?？朔@些薄弱環(huán)節(jié)，站在新的層次上進(jìn)行管理，促進(jìn)了航空安全管理科學(xué)的進(jìn)步。在歷次飛行事故原因調(diào)查的基礎(chǔ)上形成的飛機(jī)設(shè)計(jì)規(guī)范，對飛機(jī)設(shè)計(jì)中的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度問題、氣動平衡問題、人機(jī)界面問題、系統(tǒng)可靠性問題、整機(jī)疲勞壽命問題、飛行員逃逸救生問題等，都做出了極為詳細(xì)的規(guī)定，對形成的飛機(jī)維修規(guī)范，維修制度、維修方式、維修等級、維修檢測手段，以及飛機(jī)機(jī)載部附件的壽命管理等都制訂了詳細(xì)的文件。在后勤保障方面，有了詳細(xì)的機(jī)場設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，建立了機(jī)場區(qū)域及航線的氣象預(yù)測、預(yù)報網(wǎng)，建全了完善的航行管制機(jī)構(gòu)、設(shè)備設(shè)施、管制規(guī)則，對航空油料、航空器材的供應(yīng)保障、質(zhì)量檢驗(yàn)形成了一整套規(guī)章制度。航空醫(yī)學(xué)的發(fā)展、制度的完善和醫(yī)療技術(shù)手段的進(jìn)步，已使飛行員身體原因發(fā)生的飛行事故大幅度減少。乘客安全監(jiān)測和管理制度也有了相應(yīng)發(fā)展。這些都使得航空安全管理工作取得了長足進(jìn)步。

在長期的航空安全研究中，形成了一些公認(rèn)的安全性原理、安全性定律和推論，形成了航空安全法學(xué)的基礎(chǔ)，成為安全理論研究的寶貴資料。國際民航組織機(jī)構(gòu)和世界各國極力推動的航空安全技術(shù)和航空安全管理的研討會議、交流活動，對推動航空安全科學(xué)的發(fā)展，提高安全管理水平，都起到了十分有益的作用。

3.嚴(yán)格的培訓(xùn)和考核制度，促進(jìn)了各類航空專業(yè)人員素質(zhì)的提高

在有人駕駛的飛行器發(fā)生的飛行事故中，在世界范圍內(nèi)無論是民航還是軍航，占總數(shù)60-70%的飛行事故仍然是由人的錯誤所導(dǎo)致的。因此，提高人的可靠性水平始終是航空安全工程中的一個極為重要的目標(biāo)。要達(dá)到這一目標(biāo)，離不開對航空各專業(yè)人員的嚴(yán)格培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)分為院校培養(yǎng)和在職培訓(xùn)兩大類。進(jìn)入航空專業(yè)就業(yè)的各類人員幾乎無例外地都經(jīng)過了各類院校的正規(guī)教育，其中飛行人員持有大學(xué)本科以上學(xué)歷證書，飛機(jī)維修人員、飛行管制人員也都經(jīng)過相應(yīng)院校培訓(xùn)。我國現(xiàn)有30多所航空院校在為航空工業(yè)集團(tuán)、民航、軍航培養(yǎng)各類航空專業(yè)人才。這些人員進(jìn)入各自的就業(yè)崗位后還要繼續(xù)接受在職教育培訓(xùn)，包括各有關(guān)單位舉辦的專題集訓(xùn)班，一些院校還承擔(dān)了對在職干部的輪訓(xùn)工作。在國外，許多國家還設(shè)有航空安全學(xué)院負(fù)責(zé)輪訓(xùn)在職干部。例如，設(shè)在美國南加州大學(xué)的安全系統(tǒng)管理學(xué)院，自1953年起輪訓(xùn)空軍的安全軍官，也為民航開辦10種安全培練班。美國空軍還在新墨西哥州柯特蘭基地的“空軍安全中心”設(shè)立培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)空軍的安全軍官。各種期刊、安全畫報、安全通報、文件、錄相帶、局域網(wǎng)是安全信息的另一載體。在我國5000多種期刊中，航空期刊就有150多種（其中僅航空工業(yè)一、二集團(tuán)的航空科技期刊就有88種之多）。中國航空學(xué)會每年組織召開數(shù)十次航空學(xué)術(shù)問題研討會議。飛行人員和各重要崗位上的工程技術(shù)人員都執(zhí)行嚴(yán)格的技術(shù)等級制，考核合格才能上崗和晉升技術(shù)級別。對不適合從事該專業(yè)的人員便調(diào)換其工作崗位。公布每次事故調(diào)查的結(jié)論，使所有同行都增加防止同類事故再發(fā)生的相關(guān)知識和處置能力。經(jīng)過長期不懈的安全教育，培養(yǎng)出了一支責(zé)任心強(qiáng)、遵章守紀(jì)、有良好專業(yè)素養(yǎng)的技術(shù)隊(duì)伍，營造出了安全文化的濃郁氣氛。

查明事故原因保障飛行安全，國際航空界形成了重要共識

在同飛行事故作斗爭的過程中，國際航空界形成了一整套處置和預(yù)防事故的準(zhǔn)則、方法和共識。通過國際民航組織的規(guī)范與交流，其基本準(zhǔn)則已為世界各國航空界所接受。

1.調(diào)查飛行事故的目的

調(diào)查飛行事故的主要目的是查明事故原因，防止同類事故再次發(fā)生。

國際民航組織頒發(fā)的《飛機(jī)事故調(diào)查手冊》指出：“調(diào)查一起飛行事故的主要目的在于搞清楚與該次事故有關(guān)的事實(shí)及環(huán)境條件因素，以便確定其可能的原因，從而可以采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣矸乐诡愃频氖鹿始捌鋵?dǎo)致因素的再次出現(xiàn)。同樣，還有一個重要的目的就是判明有關(guān)乘客的事實(shí)、情況和環(huán)境屬于可生存還是不可生存，以及失事飛機(jī)的耐墜性。” 美國空軍條例《安全調(diào)查與報告》一開頭就指出：“進(jìn)行安全調(diào)查只是為了找出事故原因，以便采取預(yù)防措施?！倍砹_斯在《武裝力量航空兵飛行事故及事故征候調(diào)查條例》中也指出：“飛行事故調(diào)查的主要目的是防止其將來再發(fā)生”。在上述文件中，圍繞飛行事故調(diào)查的主要目的，制訂了詳細(xì)的調(diào)查工作的組織、調(diào)查工作程序、調(diào)查報告撰寫方法、提出預(yù)防措施的要求等規(guī)定。因此，在每次事故調(diào)查中，只有科學(xué)地查找到導(dǎo)致事故發(fā)生的真正原因，才能制訂出有效的預(yù)防措施，達(dá)到防止同類事故再次發(fā)生的目的。認(rèn)識這一點(diǎn)，對指導(dǎo)飛行事故調(diào)查工作至關(guān)重要。

2.由獨(dú)立的專職機(jī)構(gòu)承擔(dān)飛行事故調(diào)查

由獨(dú)立的專職機(jī)構(gòu)承擔(dān)飛行事故的調(diào)查，這是一條規(guī)則。獨(dú)立的事故調(diào)查機(jī)構(gòu)只對事故調(diào)查結(jié)論的正確性負(fù)責(zé)，對國家負(fù)責(zé)。其責(zé)任是要保證每次事故結(jié)論的客觀性、正確性。1989年蘇聯(lián)解體后，新獨(dú)立的12個國家一致認(rèn)為保持一個獨(dú)立的飛行事故調(diào)查機(jī)構(gòu)致關(guān)重要，都愿意出錢保持原蘇聯(lián)的航空安全機(jī)構(gòu)，由此成立了一個“國家間航空委員會”，下設(shè)“飛行安全委員會”，負(fù)責(zé)承擔(dān)各國的飛行事故調(diào)查工作。美國是由國會直接領(lǐng)導(dǎo)的“交通安全局（NTSB）”（其主席由總統(tǒng)任命）和由交通部領(lǐng)導(dǎo)的“聯(lián)邦航空局（FAA）”來調(diào)查民航飛機(jī)事故。

3.飛行事故原因調(diào)查是工程技術(shù)調(diào)查

飛行事故原因調(diào)查是工程技術(shù)調(diào)查，由飛行事故調(diào)查機(jī)構(gòu)的專家進(jìn)行。飛行事故責(zé)任調(diào)查是行政、司法調(diào)查，由行政或司法部門進(jìn)行。飛行事故原因調(diào)查和飛行事故責(zé)任調(diào)查是兩類不同性質(zhì)的調(diào)查，通常不混合進(jìn)行。如果混合進(jìn)行調(diào)查，被調(diào)查者更多地會去考慮責(zé)任問題，就難以獲得事故原因的真實(shí)情況，會直接影響到對事故原因的調(diào)查。對此，俄羅斯《武裝力量航空兵飛行事故及事故征候調(diào)查條例》規(guī)定：“對已確定有實(shí)際過失的人員，其過失及責(zé)任程序的法律及行政調(diào)查，與按本條例進(jìn)行的調(diào)查分別進(jìn)行”。

4.飛行事故調(diào)查中的“物證”分析由認(rèn)可的專職機(jī)構(gòu)承擔(dān)

“物證”鑒定是極為嚴(yán)肅的工作，有重要的法學(xué)意義，必須由國家或行業(yè)經(jīng)考核認(rèn)可的機(jī)構(gòu)承擔(dān)。要確認(rèn)該機(jī)構(gòu)的權(quán)威性和人員技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)，用于檢測分析的儀器設(shè)備應(yīng)符合要求，從事“物證”鑒定的技術(shù)人員的資格應(yīng)當(dāng)?shù)玫秸J(rèn)可,以保證“物證”分析報告的客觀性和正確性。近年來，受市場經(jīng)濟(jì)影響，國內(nèi)的物證鑒定機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了管理混亂的狀況，一些有檢測設(shè)備的單位不經(jīng)認(rèn)可和人員培訓(xùn)就加入到物證檢定隊(duì)伍中來，并出具檢定結(jié)果報告,干擾了國內(nèi)的“物證”檢定工作，造成了極大混亂。我們在對有爭議的失效分析報告復(fù)核過程中多次遇到類似情況。做出正確的事故結(jié)論必須由認(rèn)可的專職機(jī)構(gòu)承擔(dān)物證分析工作，是世界各國共同遵循的規(guī)則。

5.按照“多原因論”調(diào)查飛行事故

多原因論是將飛行事故的發(fā)生看作是一個事件中的若干鏈環(huán)出了問題，最后一個鏈環(huán)的斷裂導(dǎo)致了飛行事故。如同多米諾骨牌一樣，如果事件鏈中有一個環(huán)節(jié)不發(fā)生問題，事故仍然不會發(fā)生。國際民航組織曾對以往8年間各國民航客機(jī)發(fā)生事故的原因進(jìn)行分析，單一原因?qū)е碌娘w行事故占28%，兩個原因的事故占54%，三個原因的事故占14%，四個原因的事故占4%。近年來的趨勢是單個原因事故的比例逐年下降，多原因事故的比例持續(xù)上升。從預(yù)防事故的角度看，以多原因論分析飛行事故，能夠以系統(tǒng)論的觀點(diǎn)對各個發(fā)生問題的環(huán)節(jié)都采取措施，有效地降低事件重復(fù)出現(xiàn)的概率，堵塞管理漏洞，提高系統(tǒng)的安全性水平。

6.飛行事故調(diào)查的結(jié)論意見應(yīng)當(dāng)公布

民航飛機(jī)的事故調(diào)查結(jié)論意見應(yīng)向社會公布，軍航飛機(jī)的事故調(diào)查結(jié)論意見應(yīng)在本系統(tǒng)內(nèi)公布。公布事故調(diào)查結(jié)論，主要是為了使大家共同接受教訓(xùn)，增長處置該類問題的能力，防止同類問題再次發(fā)生，并且能夠引起各有關(guān)方面人員的關(guān)注，從技術(shù)上徹底解決暴露出的問題，也是對在職人員進(jìn)行安全教育的極為寶貴的案例資料。

7.航空安全工作的重點(diǎn)應(yīng)立足“事前預(yù)防”

航空安全走過一個坎坷的歷程后，已經(jīng)完成了工作重點(diǎn)由“事后調(diào)查”向“事前預(yù)防”的轉(zhuǎn)移。飛機(jī)“三性”（可靠性、安全性、維修性）指標(biāo)，已攀升至在飛機(jī)設(shè)計(jì)時與其飛機(jī)飛行性能指標(biāo)同等重要的位置。飛行中發(fā)生的“事故征候”，被作為某一“鏈環(huán)”出了問題但幸未導(dǎo)致飛行事故的事件來看待，必須統(tǒng)計(jì)上報，并采取有效措施進(jìn)行預(yù)防。飛機(jī)使用中出現(xiàn)的故障被分為三類，即A類（影響飛行安全）、B類（影響飛行任務(wù)完成）、C類（可以在完成飛行任務(wù)后排除），在飛機(jī)維護(hù)現(xiàn)程上三類故障被排在不同的重要層次，區(qū)別對待，并需統(tǒng)計(jì)上報，由專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合統(tǒng)計(jì)研究分析。對A類故障采取一系列措施降低其發(fā)生率，保證飛行安全?；ù罅饧訌?qiáng)從事航空工程工作的各類人員（包括飛行員）的培訓(xùn)，努力提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和崗位責(zé)任心，經(jīng)考核不適合從事該項(xiàng)工作者將被轉(zhuǎn)換崗位或被淘汰。將航空安全管理從各類管理專業(yè)中分離出來，自成體系。因此，從體制結(jié)構(gòu)上，規(guī)章制度上，專業(yè)分工上采取了一系列的措施，使“預(yù)防為主”的工作不是一句口號，而是一個能取得切實(shí)成效的保障體系。

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作者單位：空軍第一研究所）