2005年1月8日， 深圳西鄉(xiāng)后瑞一棟三層樓五金加工廠發(fā)生一起重大火災(zāi)事故，導(dǎo)致4人死亡，多人燒傷，事后據(jù)事故調(diào)查組調(diào)查：該起事故是因一個(gè)有著大專學(xué)歷的業(yè)務(wù)經(jīng)理與員工打賭說白電油點(diǎn)不燃，擅自在危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)做白電油點(diǎn)火實(shí)驗(yàn)，引發(fā)大火，大火迅速蔓延至三樓宿舍釀成慘劇。造成慘劇的直接原因是改業(yè)務(wù)經(jīng)理缺乏危險(xiǎn)化學(xué)品安全常識(shí)，擅自在易燃危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)動(dòng)用明火。其主要原因是企業(yè)崗位安全責(zé)任制未明確或未落到實(shí)處。

    筆者曾在企業(yè)做危化品安全知識(shí)培訓(xùn)時(shí)多次提到上述案例，令筆者詫異的是很多企業(yè)員工包括企業(yè)管理者都不清楚自身崗位的安全職責(zé)，甚至絕大部分人都不知道白電油是易燃危險(xiǎn)品，不知道天那水是不能用空壓機(jī)分裝的?？梢姡瑯拥膽K劇很可能會(huì)因人對(duì)不安全行為的無(wú)知和僥幸心理繼續(xù)重演。

    應(yīng)該看到，近年來(lái)，為加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作，各級(jí)黨工委、政府和生產(chǎn)企業(yè)不可謂不重視，規(guī)章制度不可謂不健全，安全設(shè)施投入不可謂不多，處罰違法規(guī)章行為的力度不可謂不大，但安全生產(chǎn)事故為何仍然頻發(fā)、多發(fā)，本人認(rèn)為，關(guān)鍵還是人的不安全行為責(zé)任意識(shí)差。

    由此，我想到了安全工程師培訓(xùn)時(shí)老師提起的“木桶原理”和“蝴蝶效應(yīng)”。現(xiàn)代管理學(xué)中的“木桶原理”講的是，一只木桶的最大容量，不是圍成木桶的最長(zhǎng)木板或平均長(zhǎng)度決定的，而是由最短的那一塊木板決定的。要最大限度地增加木桶容量，發(fā)揮木桶的效用，就必須著力解決好“短木板”的補(bǔ)短問題。

    “蝴蝶效應(yīng)”是氣象學(xué)家洛倫茲1963年提出來(lái)的。其大意為：一只南美洲亞馬遜流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動(dòng)幾下翅膀，可能兩周后在美國(guó)德克薩斯引起一場(chǎng)龍卷風(fēng)。其原因在于：蝴蝶翅膀的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致其身邊的空氣系統(tǒng)發(fā)生變化，并引起微弱氣流的產(chǎn)生，而微弱氣流的產(chǎn)生又會(huì)引起它四周空氣或其他系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的變化，由此引起連鎖反映，最終導(dǎo)致其他系統(tǒng)的極大變化。此效應(yīng)說明，事物發(fā)展的結(jié)果，對(duì)初始條件具有極為敏感的依賴性，初始條件的極小偏差，將會(huì)引起結(jié)果的極大差異。

    不管是“木桶原理”還是“蝴蝶效應(yīng)”，講得都是最薄弱和最容易讓人忽視的地方。在當(dāng)前的安全生產(chǎn)中，同樣都有體現(xiàn)。建立健全規(guī)章制度、創(chuàng)新監(jiān)督管理機(jī)制、完善安全設(shè)施、處罰違法違規(guī)行為，等等，都比較容易做到，但人的不安全行為責(zé)任意識(shí)差這一最薄弱的環(huán)節(jié)，往往容易被管理者和生產(chǎn)者有意或無(wú)意的忽視。據(jù)專家統(tǒng)計(jì)，各類傷亡事故90％以上都是人的不安全行為造成，在安全生產(chǎn)過程中人、機(jī)、環(huán)境三要素中，人是最關(guān)鍵因素。而這關(guān)鍵中的關(guān)鍵，就是人的不安全行為責(zé)任意識(shí)。人的不安全行為責(zé)任意識(shí)是無(wú)形的，它只存在于人的思維意識(shí)中，并通過行為方式表達(dá)出來(lái)。似乎談不上是一種“優(yōu)質(zhì)資產(chǎn)”，因?yàn)樗荒苡脙r(jià)值來(lái)衡量。然而這種“無(wú)形資產(chǎn)”又恰恰是一種能轉(zhuǎn)化為安全生產(chǎn)，并帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益的最關(guān)鍵因素。

    安全就是效益，這已被全社會(huì)所認(rèn)同。但安全從何而來(lái)？它不是從天上掉下來(lái)，是以法制確保安全、以規(guī)范促進(jìn)安全、以科技優(yōu)化安全、以管理提升安全而來(lái)的。這一切都離不開人，安全生產(chǎn)過程其實(shí)就是人的思維加行為的過程。在所有安全生產(chǎn)活動(dòng)中，人是唯一“活”的東西。因此我們只有及時(shí)修補(bǔ)安全生產(chǎn)中人的人的不安全行為這塊“短木板”，才能促使其變長(zhǎng)，使安全生產(chǎn)的“木桶”蓄水量達(dá)到最大值，從而將安全生產(chǎn)提高到新水平。也要以高度的責(zé)任感，從扇動(dòng)的蝴蝶翅膀入手，注重查找工作中的薄弱環(huán)節(jié)，注重從細(xì)微之處發(fā)現(xiàn)問題，抓大不放小，抓小以促大，堵住安全生產(chǎn)工作漏洞，這正是筆者提到的人的不安全行為責(zé)任意識(shí)，只有提高全體員工的不安全行為責(zé)任意識(shí)，才能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的安全生產(chǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)的長(zhǎng)治久安。