??????? 刺激性氣體是一類對(duì)機(jī)體眼、呼吸道黏膜和皮膚具有以刺激作用為主要特征的化學(xué)物，其中一些同時(shí)具有強(qiáng)烈的腐蝕作用。刺激性氣體是化工制藥業(yè)主要中毒病因和死因之一，在戰(zhàn)時(shí)常被作為化學(xué)武器應(yīng)用，因此作為一名軍醫(yī)應(yīng)熟識(shí)刺激性氣體中毒的預(yù)防及救治措施。
??????? 1? 刺激性氣體分類?????????
??????? 刺激性氣體多呈黃褐色、棕紅色或深藍(lán)色，常有霉變的干草或爛蘋(píng)果味。多以氣體或煙霧的形式彌散，按性質(zhì)可分為酸、光氣、醛、醚等幾類。按在水中溶解度和分子顆粒的大小可分為高水溶性大顆粒有害氣體（如氯氣、氨氣、二氧化硫等）和低水溶性小顆粒有害氣體（如氮氧化物、光氣、硫酸二甲酯等）[1～2]。
??????? 2? 對(duì)機(jī)體的致病作用??????????
??????? 刺激性氣體所致病變及發(fā)病時(shí)間，病變部位和程度與毒性、理化特性尤其是水溶性及接觸部位有關(guān)。高水溶性刺激性氣體在水中溶解度大，在眼和上呼吸道的潮濕組織表面很快溶解，形成酸或堿類物質(zhì)，產(chǎn)生速發(fā)的、強(qiáng)烈的刺激作用，臨床表現(xiàn)主要為刺激癥狀，如大量吸入出現(xiàn)肺水腫時(shí)常無(wú)潛伏期；低水溶性刺激性氣體，因溶解度小，對(duì)上呼吸道的刺激作用弱，吸入量相對(duì)多，且易進(jìn)入呼吸道深部，故引起中毒性肺炎、肺水腫的可能性大，發(fā)病有一定的潛伏期，潛伏期隨吸入毒物的量、濃度及接觸時(shí)間增加而縮短，但與溶解度成反比[3～4]。其致病作用有兩種類型。
??????? 2.1? 急性損害? 短時(shí)間高濃度吸入或接觸引起的病變。
??????? 2.1.1? 局部炎癥? 短時(shí)間高濃度吸入或接觸水溶性大的刺激性氣體可迅速產(chǎn)生劇烈的刺激癥狀。主要在接觸的局部或上呼吸道引起急性炎癥反應(yīng)，如急性結(jié)膜炎、角膜炎、鼻炎、咽炎、或角膜腐蝕脫落，咽喉水腫，局部皮膚灼傷等。嚴(yán)重者可發(fā)生黏膜上皮壞死、黏膜下水腫和炎細(xì)胞浸潤(rùn)。
??????? 2.1.2? 全身中毒? 吸入刺激性氣體，尤其是水溶性小的氣體可深達(dá)呼吸道深部的細(xì)支氣管和肺泡，易引起中毒性肺炎等損害。具體又分為：(1)氣體中毒：刺激性氣體引起支氣管周圍炎，肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）；(2)復(fù)合傷：刺激性氣體引起中毒并伴有其他損傷，如氯磺酸吸入中毒伴皮膚化學(xué)灼傷；(3)多臟器損傷：刺激性氣體直接或繼發(fā)損害多個(gè)臟器或系統(tǒng)，出現(xiàn)并發(fā)癥與繼發(fā)癥，如中毒性肺水腫引起的呼吸衰竭與ARDS，腦水腫及腎衰竭。
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??????? 刺激性氣體吸入引起呼吸系統(tǒng)疾病中，以中毒性肺水腫及成人呼吸窘迫綜合征最為嚴(yán)重。肺水腫發(fā)病機(jī)制為刺激性氣體引起肺泡和肺泡隔毛細(xì)血管通透性增加，致肺間質(zhì)和肺泡水分淤滯；直接損害肺泡Ⅰ、Ⅱ型上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使肺泡和毛細(xì)血管通透性增加，毛細(xì)血管內(nèi)的液體滲向間質(zhì)，進(jìn)而流向肺泡；刺激性氣體可使體內(nèi)血管活性物質(zhì)，如5羥色胺、組胺酸等大量釋放，并興奮交感神經(jīng)，引起淋巴回流受阻，進(jìn)一步加重了毛細(xì)血管的液體滲出。肺泡與肺毛細(xì)血管的損傷；肺泡表面活性物質(zhì)的減少及表面張力增高致使肺泡縮小；肺泡與肺間質(zhì)液體淤滯等改變，導(dǎo)致肺泡的氣血、氣液屏障破壞，順應(yīng)性降低，肺彌散功能和通氣功能發(fā)生障礙，通氣/血流比例下降，肺泡血流不能充分氧合，動(dòng)靜脈分流增加，發(fā)生動(dòng)脈血氧分壓降低。缺氧又可進(jìn)一步引起毛細(xì)血管痙攣，如果活動(dòng)增加，耗氧量增大，增加靜脈回流，毛細(xì)血管壓力的進(jìn)一步升高，致肺水腫加速發(fā)展；持續(xù)氧分壓降低可導(dǎo)致進(jìn)行性低氧血癥和多臟器損傷。中毒性肺水腫病程分四期：(1)刺激期:刺激性氣體均可有不同程度的呼吸道刺激癥狀和全身反應(yīng)，如咳嗽、胸悶、頭暈、惡心等。水溶性小的刺激性氣體，有時(shí)癥狀不明顯。(2)潛伏期:刺激期后患者自覺(jué)癥狀減輕或消失，但潛在的病理變化仍在發(fā)展，屬“假愈期”，特別是水溶性小的刺激性氣體易出現(xiàn)刺激癥狀減輕的假象。(3)水腫期:劇咳、呼吸困難、煩躁不安、咯出大量粉紅色泡沫痰?；颊呙嫔n白，指端和口唇可明顯發(fā)紺，脈搏及呼吸加快，血壓下降，兩肺滿布濕啰音，體溫升高。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)增高，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮航档?。X線胸片示肺野透亮度減低、肺紋增多、增粗、紊亂；兩肺散在或局限性邊緣模糊的點(diǎn)片狀陰影、融合成斑片狀陰影或絮狀陰影，有的可呈蝴蝶狀或大片狀陰影。(4)恢復(fù)期：一般3～4 d 癥狀減輕，7～11 d 可基本恢復(fù)[3，5～6]。?????????
??????? ARDS往往是由肺水腫發(fā)展而來(lái)，吸入水溶性小的刺激性氣體后，當(dāng)時(shí)癥狀較輕。脫離接觸后癥狀可明顯減輕或基本消失，但經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)后，病情突然加重，出現(xiàn)胸悶、咳嗽加重，且有呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、咯粉紅色泡沫痰。兩肺可聞及彌漫性濕啰音。部分患者呼吸困難進(jìn)行性加劇，進(jìn)而演變?yōu)锳RDS，如不及時(shí)搶救，可因呼吸循環(huán)衰竭而危及生命；吸入水溶性大的刺激性氣體后，則立即出現(xiàn)明顯的眼和上呼吸道黏膜刺激癥狀，隨即出現(xiàn)肺水腫的癥狀和體征。危重患者可并發(fā)喉頭水腫、縱隔氣腫、氣胸。
??????? 2.1.3? 變態(tài)反應(yīng)? 如氯氣中毒和二異氰酸甲苯酯引起的變態(tài)反應(yīng)性哮喘性支氣管炎。
??????? 2.2? 慢性損害? 長(zhǎng)期反復(fù)低濃度刺激性氣體接觸可以引起慢性炎癥，如慢性結(jié)膜炎、鼻炎、咽炎、慢性支氣管炎；牙齒酸蝕癥；接觸性或過(guò)敏性皮炎。?