各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）能源局，有關?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及新疆生產建設兵團發(fā)展改革委、工業(yè)和信息化主管部門，北京市城市管理委，各派出機構，全國電力安委會各企業(yè)成員單位：

為進一步提升電力設備安全事故調查工作質量和水平，規(guī)范電力設備事故調查報告編制工作，充分發(fā)揮事故調查處理對加強和改進安全生產工作的促進作用，推動設備安全管理水平提升，國家能源局組織編制了《電力設備事故調查報告編制指南》。現印發(fā)給你們，請結合實際認真抓好貫徹落實，進一步規(guī)范電力設備事故調查報告編制工作，提升電力設備事故調查工作質量和水平。

國家能源局綜合司

2024年9月29日

電力設備事故調查報告編制指南

1總則

1.1目的

為進一步提升生產安全事故調查工作質量和水平，規(guī)范電力設備事故調查報告（以下簡稱事故調查報告）編制工作，并以編制事故調查報告為抓手，不斷規(guī)范事故調查活動、完善事故調查處理機制，充分發(fā)揮事故調查處理對加強和改進設備全壽命周期管理的促進作用，持續(xù)提高設備質量和運行水平，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《電力安全事故應急處置和調查處理條例》等法律法規(guī)，制定《電力設備事故調查報告編制指南》（以下簡稱《指南》）。

1.2適用范圍

本指南適用于規(guī)范和指導《電力安全事故應急處置和調查處理條例》（中華人民共和國國務院599號令）中規(guī)定的電力生產或電網運行過程中發(fā)生電力設備損壞，造成直接經濟損失，未影響電力系統安全穩(wěn)定運行以及電力正常供應的事故調查報告的編制工作。

根據電力行業(yè)新業(yè)態(tài)發(fā)展及安全生產責任落實情況，由其他負有安全生產監(jiān)督管理責任部門牽頭調查的設備事故，可參照本《指南》執(zhí)行。

1.3基本要求

事故調查報告編制工作應當堅持科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、內容完整、表述準確的原則，符合有關法律法規(guī)、黨政機關公文處理、事故調查處理信息公開及保密工作等有關方面的要求；同時，要準確地表述事故基本情況、事故經過、事故原因、事故性質、事故責任和事故損失，評估應急處置過程，分析事故暴露出的主要問題，總結事故教訓，提出有針對性和可操作性的整改和防范措施。

1.4公開要求

事故調查報告原則上應當依法及時向社會公開。公開時，應以開展調查的事故調查組名義在政府網站或主流媒體上全文公開事故調查報告正文內容。對涉及以下方面的內容，應進行適當處理后方可公開：

（1）涉及個人隱私、商業(yè)秘密以及法律法規(guī)規(guī)定的其他依法應當保密的內容；

（2）調查過程中獲取的有關人員的陳述記錄；

（3）與電力設備運行有關的所有運行記錄；

（4）設備運維相關的記錄；

（5）電力系統網絡拓撲圖；

（6）原因分析資料，包括電力設備事故原因分析資料和技術會議記錄；

（7）其它不適合公開的內容。

2 事故調查報告的要素

事故調查報告應包括11個要素，其中1-2分別為封面和目錄；3-10為報告正文，分別為報告開篇和事故性質認定、事故基本情況、事故應急處置及評估情況、事故原因分析、有關責任單位存在的主要問題、對有關責任人員和單位的處理建議、事故主要問題和教訓、事故整改和防范措施；11為附件。事故調查報告原則上應按照本指南要求編寫，滿足上述內容要素和結構。在尊重事實的基礎上，根據調查工作需要，可以作適當調整。

2.1封面

事故調查報告封面內容應包括事故調查報告名稱、編制單位和編制日期等信息。

2.1.1報告名稱

電力設備事故調查報告名稱一般應按照“轄區(qū)名+生產經營單位名稱+事故發(fā)生時間+設備類型+事故類型+事故等級+電力設備事故調查報告”的通用格式編寫。（示例：AB某電力公司“6·18”變壓器損壞一般電力設備事故調查報告）

關于轄區(qū)名，不寫“省（市、區(qū)）、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）”字樣，如A省B市發(fā)生的事故，轄區(qū)名寫“AB”，不寫“A省B市”。

國務院、國務院授權的部門和國家能源局組織的事故調查，轄區(qū)名寫“?。ㄊ小^(qū)）、地級市（區(qū)）”；國家能源局派出機構組織的事故調查，轄區(qū)名寫“市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）”。

生產經營單位名稱以營業(yè)執(zhí)照為準，如存在單位名稱字數過多等特殊情況可以簡寫。

事故發(fā)生時間只寫月和日，不寫年份，用引號、月日之間加間隔號“·”表示，具體表述為“月·日”，如“8·29”“11·5”；月和日數字前不加“0”，如不寫“08·29”“11·05”。

設備類型主要包括汽輪機、水輪機、發(fā)電機、風力發(fā)電機組、燃氣輪機、變壓器、換流閥、鍋爐、繼電保護裝置、遠動裝置、安全自動裝置等。

事故類型參照《應急管理部關于印發(fā)〈生產安全事故統計調查制度〉和〈安全生產行政執(zhí)法統計調查制度〉的通知》規(guī)定的內容填寫，如短路、損壞、雷擊、火災、爆炸、坍塌、拒動、碰撞、浪損、風損等。

事故等級按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(中華人民共和國國務院令第493號) 劃分標準確定。

2.1.2編制單位信息

編制單位一般填寫負責事故調查的組織名稱。如：“國家能源局事故調查組”“國家能源局××派出機構事故調查組”。

2.1.3報告編制日期

報告編制日期為事故調查報告批復日期，具體到年、月、日，如2023年7月18日。

2.2目錄

目錄應至少包括2級目錄標題，一般不超過3級目錄，一級標題、二級標題、三級標題依次采用“一、”“（一）”“1.”。

2.3報告開篇和事故性質認定

簡要陳述事故發(fā)生的時間、地點、單位、事故類型及設備故障損失情況、人員傷亡、事故等級、直接經濟損失等。還應概述有關領導的指示批示情況，以及事故調查組成立、組成和調查方式、過程等。

事故性質認定應當對事故發(fā)生的原因進行綜合分析、概括提煉，一般表述為“經調查認定，××電力設備事故是一起因××造成的××生產安全（責任）事故”。

2.4事故基本情況

2.4.1事故發(fā)生單位及相關單位概況

根據事故性質和特點，客觀描述事故發(fā)生單位及相關單位（包括設備研發(fā)單位、設計制造單位、監(jiān)造單位、安裝調試單位、試驗檢驗單位、運維單位、供應商、監(jiān)理單位、建設單位等）概況，相關單位與事故發(fā)生的關系，具體內容可包括企業(yè)（集團公司）成立時間、營業(yè)執(zhí)照情況、法定代表人和實際控制人情況、總體規(guī)模、事故相關單位所處地理位置、隸屬關系、所有制形式、體制沿革情況；單位資質情況，如勘察設計資質、施工資質等；生產（經營）能力及實際產銷量情況，從業(yè)人員數量及內設機構等簡要情況。

2.4.2 事故發(fā)生單位安全管理情況

與事故相關的電力生產流程；事故單位、電力設備及現場管理等情況；員工教育培訓，安全管理機構設置、安全管理制度建立情況；事故防范措施和法規(guī)標準的貫徹執(zhí)行等情況。

2.4.3事故前設備運行工況

設備基本情況主要包括設備生產廠家、型號、參數、出廠交接驗收報告、產品設計要求、產品型式試驗、出廠日期及投運時間等。

設備運行環(huán)境主要包括設備所在地點屬于戶內、戶外（在山區(qū)、林區(qū)、水上、農村、城市）。

事故前電力設備運行狀態(tài)（含存煤、來水、風力、日照、海拔、環(huán)境、電網運行方式等情況）、設備運維和操作情況以及電力系統穩(wěn)定運行相關的控制措施、保護及自動化裝置的運行情況。

2.4.4事故發(fā)生經過

事故發(fā)生經過應按時間順序以及事故發(fā)生過程（發(fā)生、擴大、恢復過程）進行事實描述，不作分析或評論，事故發(fā)生經過應能反映事故發(fā)展的全過程，并與后續(xù)的原因分析前后呼應。對重要或關鍵部分需要側重描述的內容，可附圖反映事故事實。由于調查時間原因或客觀因素，經全力調查仍不能還原事故經過的，事故調查技術組應當組織專家認真分析、綜合研判，作出推斷性結論。

2.4.5事故現場情況

客觀描述事故地點及相關區(qū)域的自然、地理環(huán)境等情況（含地震、雷暴、暴雨、泥石流、海嘯、臺風、高溫、極寒、凝凍、冰雹、沙塵暴、龍卷風等），重點描述事故現場設備損壞、人員的傷亡、周邊設施影響、控制事故蔓延措施、現場證據（含視頻、照片、音頻、第三方檢測機構出具的報告等），并附事故現場照片（符合證據要求）。爆炸、火災等事故中，應詳細描述事發(fā)建筑結構和事故對周邊環(huán)境的破壞情況。

2.4.6電力設備損壞情況和直接經濟損失情況

電力設備損壞情況包括鍋爐損壞、變壓器爆炸、主絕緣損壞、倒塔、水輪機組飛逸、機組大軸彎曲等。

直接經濟損失，即因事故事件造成的人身傷亡、善后處理所支出費用和財產損失價值等合計費用，具體統計范圍包括：

人員傷亡后所支出的費用（醫(yī)療費用含護理費用、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資等）；

善后處理費用（處理事故事件的事務性費用、現場搶救費用、清理現場費用、事故事件罰款和支付的賠償費用等）；

財產損失價值（固定資產損失價值、流動資產損失價值）由事故調查組認可的具有電力資產評估、工程造價能力且與事故發(fā)生單位無利益關系的獨立第三方評估后確定，接受委托的單位應當按照相關規(guī)定和標準進行評估，出具評估報告，對其結論負責。

2.4.7其他情況

詳細描述與事故相關的氣象、環(huán)境、特殊時段（如兩會、國慶、春節(jié)等期間，防風防汛響應期間，應急預警響應期間等）以及輿論關注熱點（客戶投訴、用戶影響、大面積停電）等其他需要說明的情況。

2.5事故應急處置及評估情況

2.5.1事故信息接報及響應情況

客觀描述事故報告情況，包括事故發(fā)生后逐級上報的人員、時間、內容，以及相關單位接報信息后的應急響應情況，如存在遲報、漏報、謊報、瞞報事故的情況，應加以說明。

2.5.2事故現場應急處置情況

主要包括企業(yè)和現場人員自救互救情況；事故發(fā)生單位相應的應急預案和現場處置方案啟動情況；采取應急處置措施控制事故范圍，科學、合理調配應急物資和隊伍等應急資源，防止事故事件蔓延擴大，特別是防止發(fā)生人員傷亡擴大和電力系統崩潰、電網瓦解、影響重要設備停電（如涉及重要用戶停電、引起次生災害）等情況；事故發(fā)生后電力設備修復情況。

政府及相關部門應急處置情況；相關單位人員通知救援隊伍情況；救援隊伍接警、到達事故地點及救援結束的時間；參加救援的人員、救援過程等情況。終止救援的事故要交代清楚現場不具備搜救條件、被困人員不具備生還可能兩個基本要素。

2.5.3其他應急處置情況

電力設備隔離和次生災害控制情況，包括電力設備隔離和退運、人員救治情況、傷亡人員家屬安撫，以及社會穩(wěn)定情況等。涉及到危險化學品等對環(huán)境影響大的事故，還需包括后期環(huán)境監(jiān)測及處置情況等。

2.5.4事故應急處置評估

對事故發(fā)生后的應急響應、預案啟動、應急組織、現場救援處置等工作情況進行評估，并作出評估結論；同時，對應急處置過程中存在的問題要進行總結闡述。

2.6事故原因分析

直接客觀將事故調查出來的直接原因進行描述，一般表述為“事故直接原因是：……”。

2.6.1直接原因分析

將事故原因鏈上的各個因素（包括變壓器、斷路器、隔離開關等設計缺陷，電抗器的電抗率選擇等性能參數設計不合理，桿塔基礎型號選擇不合理等材料選擇不當等設計質量不良的原因；絕緣子、變壓器繞組等制造質量不良的原因；施工工藝、設備安裝質量、基礎及結構施工等施工質量不良的原因；檢修程序不規(guī)范、更換零部件質量不符合要求、未發(fā)現潛在故障隱患、驗收過程未嚴格把關等檢修質量不良的原因；長時間過載運行、操作失誤、設備誤動或拒動等運行不當的原因；檢驗檢測缺乏科學性和全面性等檢驗檢測能力不足的原因；雷擊、風災、洪水、雨雪冰凍等自然災害的原因；蓄意制造事故、盜竊線路器材等外力破壞的原因；“黑客攻擊”“網絡勒索”等網絡安全的原因；其他可能導致設備事故的特殊因素）按照事故發(fā)生的時間順序逐一分析，分析事故當事人的不安全行為或設備的不安全狀態(tài)與事故發(fā)生的因果關系和關聯程度。

結合設備全壽命周期，對原因進行分類和分析，如設計質量不良、制造質量不良、安裝施工質量不良、檢修維護質量不良、運行不當、自然災害、外力破壞等，充分考慮設備故障可能產生的原因并進行科學嚴謹驗證。

對于家族性類型事故要寫清楚是哪一批次、哪一型號或哪一廠家生產的某一類型設備或部件。

可將相關實驗數據、技術鑒定材料和相關論證結論等簡要摘述用以佐證，做到多層面多角度分析挖掘事故的直接原因，要綜合概括、邏輯嚴密，不能僅簡單描述、不做分析。

2.6.2事故相關檢驗檢測和鑒定情況

可引用具有相關資質的機構出具的檢驗檢測和鑒定結論，相關的證據和支撐數據以及材料作為附件。涉及設計、制造、運輸、安裝等歸屬于設備本身原因引發(fā)的電力設備事故，還需取得設備供應商或第三方機構出具的證明材料。

2.6.3其他可能因素排除

可引用事故屬地主管公共安全、氣象、地震等工作的政府部門或專業(yè)機構出具的證明材料，或通過事故現場勘查、詢問和事故現場視頻資料分析，排除暴恐、人為故意破壞、突發(fā)災害因素等影響，重點分析排除社會和輿論關注的其他因素。（示例：××省（市/縣）氣象局出具《氣象證明》，說明事故期間所在地降雨、風級、雷電等數據情況，排除突發(fā)災害因素。）

2.6.4間接原因分析

間接原因分析可與有關責任單位存在的問題合并闡述，也可單獨分析闡述；重點分析事故單位、相關單位及負有安全生產監(jiān)督管理職責的部門在安全管理方面存在的問題，這些問題應與事故的發(fā)生有一定的關聯。重點調查分析導致人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及人、物、環(huán)境的失配得以產生的原因，弄清為什么產生不安全行為和不安全狀態(tài)，為什么沒能在事故前采取措施預防事故的發(fā)生。

2.7有關責任單位存在的主要問題

2.7.1事故單位

詳細描述事故發(fā)生單位及相關單位存在的主要問題，并在報告正文或腳注中將違反的相關法律法規(guī)、標準及規(guī)范性文件的具體條款或內容列出。

2.7.2有關部門

詳細描述有關部門在行政審批、監(jiān)督管理、行政執(zhí)法和電力安全生產工作安排部署、專項整治、督促檢查、協調推進等履行職責方面存在的主要問題，并在報告正文或腳注中將違反的相關法律法規(guī)、標準及規(guī)范性文件的具體條款或內容列出。

2.8對有關責任人員和責任單位的處理建議

在原因分析的基礎上，確定事故發(fā)生的責任人及責任程度。根據其在事故發(fā)生過程中承擔責任的不同，可以分為直接責任和領導責任（主要領導責任、重要領導責任）。對責任人和責任單位的處理，應做到事實清楚、證據確鑿、定性準確、處理恰當、程序合法、手續(xù)完備。

編制事故調查報告時，根據各地區(qū)與紀檢監(jiān)察機關的配合情況，可以只單獨列出涉及到企業(yè)的相關責任人員和責任單位的處理建議，也可以將對公職人員的處理建議一并在事故調查報告中統一表述；同時，要對責任人員和責任單位的主要違法違規(guī)事實及違反的有關法律法規(guī)標準，編寫到事故調查報告中，做到對責任者責任認定有充分的事實支撐，適用法律法規(guī)標準準確（在正文或腳注中注明具體條款內容），以利于汲取教訓。處理建議按照以下順序排序：

（1）因在事故中死亡免予或不予追究責任人員；

（2）已被司法機關采取強制措施人員；

（3）建議移送司法機關處理的人員；

（4）對有關公職人員的處理建議（或處理情況）；

（5）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議；

（6）其他處理建議。

責任人員的責任認定按下列模式表述：姓名、性別、政治面貌、現任職務、分管工作、任職時間、違法違規(guī)事實、負何種責任、違反何種規(guī)定（條款）、建議給予何種處分（處罰）。

責任單位的責任認定按下列模式表述：單位、違法違規(guī)事實、違反何種規(guī)定（條款）、建議給予何種行政處罰。

2.9事故主要問題和教訓

應緊扣有關責任單位違法違規(guī)事實及履職過程中存在的主要問題，對事故原因鏈上的因素進行分析，從企業(yè)主體責任落實、中介機構合規(guī)經營、政府及部門監(jiān)督管理等方面分析查找原因，總結提煉主要問題和教訓，避免泛泛而談，以便更好舉一反三、解決問題、汲取教訓。事故問題包括但不限于規(guī)劃設計、設備選型、設備采購、設備監(jiān)造、施工安裝、運行維護、試驗檢驗等方面的問題。事故教訓包括但不限于貫徹落實安全發(fā)展理念不牢、源頭把控失守、風險分析研判缺失、隱患排查治理不到位、安全投入不足、安全生產規(guī)章制度不健全、法規(guī)制度及標準規(guī)范不完善、從業(yè)人員培訓教育及日常監(jiān)督管理不到位等。一般和較大事故根據事故性質和具體情況，可以與事故暴露出的問題一并闡述。

2.10事故整改和防范措施

應當根據事故發(fā)生的直接原因和有關單位存在的主要問題、事故教訓綜合研判，對事故發(fā)生單位、中介機構及相關單位、政府（部門）在安全生產方面存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)舉一反三，在技術、管理和組織方面逐一提出整改和防范措施。包括但不限于以下幾個方面：

技術方面：從本質安全的角度提出技術措施，改進工藝流程和設備本質安全。

管理方面：一是從健全設備安全管理長效機制，指導設備選型采購、安裝調試、日常維護、隱患管理及技術更新改造等工作；二是從加強設備質量源頭管理，完善設備招投標制度，嚴把設備準入關，招標投標要明確要求設備廠商吸取相關事故教訓，落實反事故防范措施；三是提出修改有關法規(guī)條款內容、技術標準和政策，以及改進工作方法的建議。

組織方面：一是落實相關整改和防范措施，要具有可操作性，不應把有關單位正常工作職責作為整改的措施；二是強化安全發(fā)展理念，健全完善政策措施，推動解決長期存在的深層次矛盾問題。

2.11附件

附件可以包括事故調查組成員名單及簽名表（調查組需考慮行業(yè)內外專家、設備制造商專家等構成，確保公平公正）、技術調查報告、管理調查報告、相關計算分析報告、仿真或實驗分析報告、應急處置評估報告、相關單位技術鑒定分析報告（檢測報告）、現場勘驗報告以及其他應當作為附件的材料。

技術調查報告主要內容應當包括但不限于事故現場勘驗、檢驗檢測、仿真計算分析、實驗論證、技術原因分析、改進措施等內容。管理調查報告主要內容應當包括但不限于事故單位管理情況、管理問題分析以及事故管理原因認定、整改和防范措施等。

附件原則上不公開，鼓勵將附件的相關內容在事故調查報告正文中體現。

3 報告編寫格式

3.1表述格式

事故調查報告格式應當符合《黨政機關公文格式》（GB/T 9704）要求；涉及的專業(yè)術語確需英文或英文縮寫表達的，應當標明其中文詞意。

報告標題字號字體為二號方正小標宋簡體，回行時做到詞意完整、排列對稱、長短適宜，標題多行排列時使用梯形或菱形，行間距為固定值28磅。

報告目錄字號字體為三號宋體，字形加粗，固定行距1.5倍，“目錄”2字居中，中間空一全角空格；目錄內的一級標題字體為黑體、字號為小四，二級標題和三級標題字體為宋體、字號為小四；目錄內字間距和行間距可根據頁面相應調整，滿足美觀、大方要求；1頁的目錄不標頁碼，2頁及以上的目錄頁碼單獨編號，并與正文頁碼區(qū)分開。

報告正文中文字體為仿宋_GB2312，英文字體為TimesNew Roman，字號為三號，報告內段落首行縮進2字符，段前、段后設置為0，行間距為固定值28磅。報告正文一級標題為三號黑體，二級標題為三號加粗楷體_GB2312，三級標題及以下為三號加粗仿宋_GB2312；一級標題、二級標題、三級標題、四級標題、五級標題依次采用“一、”“（一）”“1.”“（1）”“①”。事故調查報告頁邊距設置為：上3.7厘米、下3.5厘米、 左2.8厘米、右2.6厘米；正文設置兩端對齊。

報告的標點符號和數字用法應符合《標點符號用法》（GB/T 15834）和《出版物上數字用法》（GB/T 15835）的要求；報告正文的阿拉伯數字字體為宋體；相關度量單位應采用統一的格式。

3.2圖表數據及時間表述

圖片應在其下方標注編號和名稱，表格應在其上方標注編號和名稱，編號應從前向后統一排序，如：“圖1、圖2……”或“表1、表2……”，名稱格式為“圖（表）+編號+空格+圖片或表格名稱”，字體為宋體，字號為四號，如：圖1 事故位置示意圖。

事故調查報告正文時間統一采用北京時間，表述方式為“年、月、日、時、分”，對時間精度要求較高時，可在“分”后增加“秒”的表述，如：2022年9月20日17時25分36秒或09時05分08秒。如時間認定比較困難，在時或分后加“許”。

3.3腳注

腳注應符合《科技報告編寫格式》（GB/T 7713.3）的要求。具體格式：字體為宋體，字號為小五號，行距為單倍行距，段落頂格寫，無首行縮進，也無左縮進，序號后空一個字符，使用中文狀態(tài)下標點符號；全篇腳注序號從“[1]”開始連續(xù)排序；法規(guī)條款全引用或部分引用，都用冒號引出，不用引號或逗號，如：[1] 《中華人民共和國安全生產法》第××條：……。