國家安全監(jiān)管總局辦公廳
關(guān)于貴州首鋼水城鋼鐵（集團）有限責(zé)任公司
“1?31”煤氣中毒等兩起較大事故的通報
安監(jiān)總廳管四〔2018〕8號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：

2018年1月31日19時30分左右，位于貴州省六盤水市的首鋼水城鋼鐵（集團）有限責(zé)任公司（以下簡稱水鋼）能源公司在對余熱發(fā)電9#鍋爐檢修作業(yè)中發(fā)生一起煤氣中毒較大事故，造成9人死亡、2人受傷。2月5日凌晨3時左右，位于廣東省韶關(guān)市的韶鋼松山有限公司在7#高爐余壓發(fā)電檢修作業(yè)完成后，引送煤氣開啟盲板閥過程中，發(fā)生煤氣泄漏中毒較大事故，造成8人死亡、4人重傷、6人輕傷，事故原因正在調(diào)查中。國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志對此高度重視并作出重要批示，要求深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅查處問責(zé)，督促各地區(qū)、各鋼鐵企業(yè)切實抓好安全生產(chǎn)各項工作的落實落地，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實加強鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范和遏制同類事故發(fā)生，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、“1?31”事故基本情況

1月23日，與水鋼簽訂鍋爐維修承包協(xié)議的公司進場開始作業(yè)。1月31日，該公司安排8人（全部遇難）對9#鍋爐進行爐內(nèi)耐火磚砌筑作業(yè)，其中4人通過人孔進入爐內(nèi)負(fù)責(zé)砌筑，4人在爐外平臺負(fù)責(zé)運送砌筑材料。19時30分左右，爐外1人電話告知水鋼能源公司作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護負(fù)責(zé)人（該負(fù)責(zé)人與另外2名現(xiàn)場監(jiān)護人員均未在現(xiàn)場）鍋爐內(nèi)有煤氣，隨后又返回現(xiàn)場作業(yè)?，F(xiàn)場監(jiān)護負(fù)責(zé)人電話通知另外2名現(xiàn)場監(jiān)護人員（1人遇難、1人受傷）到現(xiàn)場組織施工人員撤離；同時向水鋼能源公司調(diào)度報告。調(diào)度隨即安排1名員工（受傷）到現(xiàn)場封堵水封。19時45分左右, 現(xiàn)場監(jiān)護負(fù)責(zé)人到達9#鍋爐入口處時，攜帶的便攜式一氧化碳報警儀顯示已爆表（超過量程1000ppm），故其未進入現(xiàn)場，等待煤氣防護站人員到現(xiàn)場后佩戴空氣呼吸器開始實施搜救。21時左右，11人全部送往醫(yī)院救治。2月1日1時51分，9人經(jīng)搶救無效死亡，2人獲救。

據(jù)初步調(diào)查分析，事故原因是：由于隔斷煤氣的蝶閥、水封功能失效，大量高壓高爐煤氣通過蝶閥、擊穿水封、經(jīng)過管道進入鍋爐爐內(nèi)，并擴散至鍋爐周邊，造成作業(yè)人員傷亡，盲目施救造成監(jiān)護人員傷亡，導(dǎo)致傷亡擴大。事故詳細原因正在進一步調(diào)查中。

二、“1?31”事故暴露出的問題

該起事故暴露出水鋼在檢維修作業(yè)過程中安全管理不落實、有章不循、應(yīng)急處置不當(dāng)以及從業(yè)人員安全素質(zhì)差等嚴(yán)重問題，主要是：

（一）設(shè)備設(shè)施管理不到位。水鋼日常安全管理制度落實不到位，未對煤氣管道隔斷設(shè)備進行定期檢測、校驗，使其保持完好狀態(tài)。

（二）檢維修作業(yè)安全確認(rèn)不落實。在檢維修前安全條件確認(rèn)時或作業(yè)過程中未能發(fā)現(xiàn)蝶閥功能失效，未能及時發(fā)現(xiàn)水封表層結(jié)冰無法正常補水造成水封水位降低的重大隱患，導(dǎo)致蝶閥不能有效阻隔高壓煤氣，水封被擊穿。

（三）安全交底流于形式?，F(xiàn)場施工作業(yè)安全交底、施工作業(yè)人員安全培訓(xùn)走過場，現(xiàn)場作業(yè)人員未真正掌握煤氣泄漏時的應(yīng)急技能，在發(fā)現(xiàn)煤氣泄漏的第一時間沒有組織施工人員撤離；而是在既沒有弄清原因、又沒有采取防護措施的情況下，報告后又返回現(xiàn)場，喪失了組織逃生的最佳時機。

（四）監(jiān)護責(zé)任落實不到位?，F(xiàn)場監(jiān)護人員未認(rèn)真履行監(jiān)護責(zé)任，擅離監(jiān)護崗位；安全素質(zhì)不高，接到煤氣泄漏報告后，未第一時間要求現(xiàn)場作業(yè)人員立即撤離，監(jiān)護能力嚴(yán)重不足。

（五）應(yīng)急處置不當(dāng)。應(yīng)急救援預(yù)案針對性不強，應(yīng)急處置存在嚴(yán)重失誤，事故發(fā)生后先行到場的兩名監(jiān)護人員在未采取任何防護措施的情況下盲目進入現(xiàn)場施救，造成自身傷亡，損失進一步擴大。

三、下一步工作要求

當(dāng)前，鋼鐵企業(yè)安排檢維修工作增多，加上極端天氣等影響鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)的不利因素較多，易引發(fā)生產(chǎn)安全事故。針對這兩起事故暴露出的問題，提出以下要求：

（一）切實加強鋼鐵企業(yè)檢維修工作的安全確認(rèn)和監(jiān)督檢查。檢維修工作歷來是企業(yè)安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)，也是事故多發(fā)的重要環(huán)節(jié)。各級安全監(jiān)管部門要認(rèn)真貫徹落實全國安全生產(chǎn)電視電話會議和全國安全生產(chǎn)工作會議精神要求，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，高度重視企業(yè)檢維修工作的安全監(jiān)管工作，督促企業(yè)深刻汲取這兩起事故的教訓(xùn)，舉一反三，切實落實檢維修方案審核、相關(guān)方責(zé)任、交叉作業(yè)協(xié)調(diào)、設(shè)備設(shè)施安全確認(rèn)、安全技術(shù)交底、作業(yè)人員安全培訓(xùn)、監(jiān)護人員配備及現(xiàn)場監(jiān)護等主體責(zé)任，切實防范事故發(fā)生。

（二）扎實推進鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專項行動?；趯Ξ?dāng)前鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的分析和研判，國家安全監(jiān)管總局已印發(fā)《關(guān)于開展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專項行動的通知》（安監(jiān)總管四〔2018〕6號），對鋼鐵企業(yè)煤氣儲存運輸使用、高溫熔融金屬、檢維修作業(yè)等方面存在的重大生產(chǎn)安全事故隱患開展全面對標(biāo)排查治理專項行動。各級安全監(jiān)管部門要及時按要求制定方案，抓好落實。要強化執(zhí)法力度，檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在重大生產(chǎn)安全隱患仍未采取任何措施進行整改的，要按照法律法規(guī)規(guī)定嚴(yán)厲處罰；對整治不認(rèn)真、整改不到位的企業(yè)，要按照上限給予處罰，采取停產(chǎn)整頓措施，并對有關(guān)責(zé)任人進行責(zé)任追究。

（三）重點做好鋼鐵企業(yè)煤氣作業(yè)等重點環(huán)節(jié)的安全管理工作。各級安全監(jiān)管部門在執(zhí)法檢查中要突出重點，重點督促檢查企業(yè)煤氣安全管理，通過執(zhí)法促進鋼鐵企業(yè)主體責(zé)任落實。鋼鐵企業(yè)要針對煤氣作業(yè)和檢維修等重點環(huán)節(jié)，完善制度，強化現(xiàn)場管理，切實做好煤氣作業(yè)的停產(chǎn)、復(fù)產(chǎn)和檢維修工作；要認(rèn)真分析煤氣作業(yè)風(fēng)險，制定有針對性的煤氣事故專項應(yīng)急預(yù)案，做好現(xiàn)場監(jiān)護等工作，確保安全生產(chǎn)。同時，鋼鐵企業(yè)對安全生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施應(yīng)按照設(shè)備使用要求和計劃及時進行檢（維）修；要推廣和采用安全可靠的新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備，淘汰落后的工藝和設(shè)備，改善安全生產(chǎn)條件，提升設(shè)備的安全性能，確保重點環(huán)節(jié)安全，防范事故發(fā)生。

（四）提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能。各級安全監(jiān)管部門要加強監(jiān)督檢查，督促轄區(qū)內(nèi)鋼鐵企業(yè)認(rèn)真組織企業(yè)員工和臨時進廠作業(yè)人員進行安全和應(yīng)急救援教育培訓(xùn)，增強作業(yè)人員的安全意識和安全知識，掌握相關(guān)安全知識和應(yīng)急救援知識，提高遇險時的自救和互救能力。要特別加強對檢維修作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護人員的培訓(xùn)，確保在檢維修監(jiān)護期間不脫崗，發(fā)現(xiàn)異常情況時能立即停止作業(yè)，并采取正確的應(yīng)急處理措施。

（五）有關(guān)中央企業(yè)和鋼鐵企業(yè)集團公司要切實做好企業(yè)安全生產(chǎn)統(tǒng)籌管理工作。各有關(guān)中央企業(yè)和各類鋼鐵企業(yè)集團要切實擔(dān)負(fù)起本企業(yè)、本集團的安全管理職責(zé)，落實企業(yè)、集團安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照本通報和《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于開展鋼鐵企業(yè)重大生產(chǎn)安全事故隱患排查治理專項行動的通知》（安監(jiān)總管四〔2018〕6號）的要求，抓好本企業(yè)、本集團內(nèi)部各企業(yè)工作的落實，對于不落實和工作不力的，相關(guān)安全監(jiān)管部門要嚴(yán)肅追究企業(yè)、集團公司有關(guān)人員的責(zé)任。

請各省級安全監(jiān)管部門迅速將本通報傳達到轄區(qū)內(nèi)有鋼鐵企業(yè)的各級安全監(jiān)管部門和所有鋼鐵企業(yè)，集團公司傳達到集團所有鋼鐵企業(yè)，并切實督促抓好貫徹落實。

國家安全監(jiān)管總局辦公廳

2018年2月5日