各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：

       2012年2月28日上午9時4分左右，位于河北省石家莊市趙縣工業(yè)園區(qū)生物產(chǎn)業(yè)園內(nèi)的河北克爾化工有限責(zé)任公司（以下簡稱河北克爾公司）生產(chǎn)硝酸胍的一車間發(fā)生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷。這起事故是近一個時期以來危險化學(xué)品領(lǐng)域發(fā)生的傷亡最嚴(yán)重的事故。

依據(jù)有關(guān)規(guī)定，國務(wù)院安委會已對該起事故的查處實行掛牌督辦，查處結(jié)果將及時向社會公布。為深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作，有效防范和堅決遏制類似事故發(fā)生，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

       一、事故企業(yè)基本情況

河北克爾公司系民營企業(yè)，成立于2005年 2月。該公司2009年3月開工建設(shè)的年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項目，總投資2.17億元。一期工程包括一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）、配電室、動力站（包括空壓站和1臺制冷機組）、固體庫、一次水池和循環(huán)消防水池，設(shè)計單位為河北渤海工程設(shè)計有限公司（乙級資質(zhì)），于2010年2月底竣工。河北克爾公司現(xiàn)有職工351人，2010年9月6日取得了危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。

       二、事故簡要經(jīng)過

河北克爾公司一車間共有8個反應(yīng)釜，依次為1-8號反應(yīng)釜。原設(shè)計用硝酸銨和尿素為原料，生產(chǎn)工藝是硝酸銨和尿素在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175-220℃條件下，經(jīng)8-10小時的反應(yīng)，間歇生產(chǎn)硝酸胍，原料熔解熱由反應(yīng)釜外夾套內(nèi)的導(dǎo)熱油提供。實際生產(chǎn)過程中，將尿素改用雙氰胺為原料并提高了反應(yīng)溫度，反應(yīng)時間縮短至5-6小時。

事故發(fā)生前，一車間有5個反應(yīng)釜投入生產(chǎn)。2月28日上午8時，該車間當(dāng)班人員接班時，2個反應(yīng)釜空釜等待投料，3個反應(yīng)釜投料生產(chǎn)。 8時40分左右，1號反應(yīng)釜底部放料閥（用導(dǎo)熱油伴熱）處導(dǎo)熱油泄漏著火；9時4分，一車間發(fā)生爆炸事故并被夷為平地，造成重大人員傷亡，周邊設(shè)備、管道嚴(yán)重損壞，廠區(qū)遭到嚴(yán)重破壞，周邊2公里范圍內(nèi)部分居民房屋玻璃被震碎。

       三、事故原因初步分析

       硝酸銨、硝酸胍均屬強氧化劑。硝酸銨是國家安全監(jiān)管總局公布的首批重點監(jiān)管的危險化學(xué)品，遇火時能助長火勢；與可燃物粉末混合，能發(fā)生激烈反應(yīng)而爆炸；受強烈震動或急劇加熱時，可發(fā)生爆炸。硝酸胍受熱、接觸明火或受到摩擦、震動、撞擊時，可發(fā)生爆炸；加熱至150℃時，分解并爆炸。

經(jīng)初步調(diào)查分析，事故直接原因是：河北克爾公司一車間的1號反應(yīng)釜底部放料閥（用導(dǎo)熱油伴熱）處導(dǎo)熱油泄漏著火，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)完的硝酸銨局部受熱，急劇分解發(fā)生爆炸，繼而引發(fā)存放在周邊的硝酸胍和硝酸銨爆炸。事故的詳細原因正在進一步調(diào)查。

根據(jù)目前事故初步調(diào)查的情況，該事故暴露出河北克爾公司存在以下突出問題：

       一是裝置本質(zhì)安全水平低、工廠布局不合理。裝置自動化程度低，反應(yīng)溫度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷卻等作業(yè)均需人工操作，現(xiàn)場操作人員多。一車間與二車間廠房均采用框架磚混結(jié)構(gòu)，同向相距約25米布置，且中間建有硫酸儲罐。一車間爆炸后波及到二車間，造成廠房損毀和重大人員傷亡。

       二是企業(yè)安全管理不嚴(yán)格，變更管理處于失控狀態(tài)。河北克爾公司在沒有進行安全風(fēng)險評估的情況下，擅自改變生產(chǎn)原料、改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，將導(dǎo)熱油最高控制溫度從210℃提高到255℃。

       三是車間管理人員、操作人員專業(yè)素質(zhì)低。包括車間主任在內(nèi)的絕大部分員工為初中文化水平，對化工生產(chǎn)的特點認識不足、理解不透，處理異常情況能力低，不能適應(yīng)化工安全生產(chǎn)的需要。

       四是廠區(qū)內(nèi)邊生產(chǎn)，邊建設(shè)。事故企業(yè)邊生產(chǎn)，邊施工建設(shè)，廠區(qū)作業(yè)單位多、人員多，加劇了事故的傷亡程度。

       五是安全隱患排查治理不認真。2011年6月，國家安全監(jiān)管總局公布了首批重點監(jiān)管的危險化學(xué)品名錄，對重點監(jiān)管危險化學(xué)品的安全措施和應(yīng)急處置原則提出了明確要求，要求在隱患排查治理工作中將其作為重點進行排查，切實消除安全隱患。但從此次事故的初步調(diào)查情況來看，該企業(yè)在隱患排查中沒有發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)工藝所固有的安全隱患和變更生產(chǎn)原料、提高導(dǎo)熱油最高控制溫度等所帶來的安全隱患。

       四、認真吸取事故教訓(xùn)，切實加強危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作

       （一）進一步加強對爆炸性危險化學(xué)品的安全監(jiān)管。地方各級安全監(jiān)管部門要立即組織對本地區(qū)涉及爆炸性危險化學(xué)品的生產(chǎn)、儲存裝置開展專項安全檢查，借助專家力量對有關(guān)企業(yè)的工廠布局、工藝技術(shù)路線及裝備的安全可靠性、自動化控制水平、人員素質(zhì)等安全生產(chǎn)條件，進行全面的檢查和論證，及時發(fā)現(xiàn)各類隱患并限期整改，確保生產(chǎn)安全。要嚴(yán)格涉及爆炸性危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存企業(yè)的安全準(zhǔn)入條件，把有關(guān)企業(yè)納入重點監(jiān)管范圍。要將受熱、遇明火和受到摩擦、震動、撞擊時可發(fā)生爆炸的危險化學(xué)品全部納入重點監(jiān)管的危險化學(xué)品范圍，進一步強化各項安全措施，落實安全監(jiān)管責(zé)任，杜絕事故的發(fā)生。

       （二）切實加強涉及重點監(jiān)管危險化學(xué)品、重點監(jiān)管危險化工工藝和危險化學(xué)品重大危險源（以下統(tǒng)稱“兩重點一重大”）企業(yè)的安全監(jiān)管。地方各級安全監(jiān)管部門要將涉及“兩重點一重大”的企業(yè)作為重點監(jiān)管對象，進一步強化監(jiān)管措施。要盡快全面完成化工企業(yè)危險工藝自動化控制系統(tǒng)改造；盡快啟動涉及重點監(jiān)管危險化學(xué)品的生產(chǎn)、儲存裝置和危險化學(xué)品重大危險源自動化監(jiān)控系統(tǒng)改造完善工作，提高裝置的自動化控制水平，增強裝置的安全可靠性，減少現(xiàn)場操作人員，提高本質(zhì)安全水平。要督促危險化學(xué)品企業(yè)切實加強變更管理，嚴(yán)格執(zhí)行變更審批制度，履行變更程序，進行風(fēng)險辨識和控制，消除安全隱患，不斷提高安全生產(chǎn)水平。

       （三）進一步加強危險化學(xué)品建設(shè)項目安全設(shè)計管理，提高本質(zhì)安全水平。危險化學(xué)品建設(shè)項目必須由具備相應(yīng)資質(zhì)、相應(yīng)能力的單位負責(zé)設(shè)計，工廠的布局要科學(xué)合理，選擇成熟、可靠的生產(chǎn)工藝和設(shè)備，裝備自動化控制系統(tǒng)；對涉及“兩重點一重大”的裝置，在設(shè)計階段要按照《化工建設(shè)項目安全設(shè)計管理導(dǎo)則》（AQ/T3033-2010）的要求進行危險與可操作性分析（HAZOP），進一步消除設(shè)計缺陷，提高裝置的本質(zhì)安全水平。地方各級安全監(jiān)管部門要嚴(yán)把安全生產(chǎn)條件審查關(guān)，對建設(shè)項目的工藝設(shè)備安全可靠性、周邊安全距離以及企業(yè)總體布局等安全設(shè)計內(nèi)容進行全面、系統(tǒng)的論證和審查，從源頭上消除安全隱患；進一步加強對安全評價機構(gòu)的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，確保建設(shè)項目各個環(huán)節(jié)的評價質(zhì)量，對在評價過程中不負責(zé)任、弄虛作假的評價機構(gòu)要嚴(yán)肅處理，直至取消評價資質(zhì)。有關(guān)企業(yè)要避免邊生產(chǎn)、邊施工建設(shè)，確實不能避免的，要采取有效的安全防范措施。

       （四）進一步嚴(yán)格從業(yè)人員的準(zhǔn)入條件，強化培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。危險化學(xué)品企業(yè)要嚴(yán)格操作人員的招錄條件，適度提高操作人員的準(zhǔn)入門檻，涉及“兩重點一重大”的裝置，應(yīng)招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強員工培訓(xùn)教育，使其真正掌握作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素及防范措施、應(yīng)急預(yù)案和安全管理制度，切實增強安全操作技能。

       （五）進一步抓實隱患排查治理工作。地方各級安全監(jiān)管部門要督促危險化學(xué)品企業(yè)認真落實《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于認真貫徹落實中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示精神進一步加強安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電〔2012〕6號）等要求，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防微杜漸，切實加強危險化學(xué)品安全管理，進一步加大安全隱患排查治理力度，持續(xù)深入做好隱患排查治理工作，并加強監(jiān)督檢查。對因隱患排查治理工作不認真、走過場而發(fā)生事故的企業(yè)，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追究企業(yè)主要負責(zé)人和有關(guān)人員的責(zé)任。

請各省級安全監(jiān)管局于2012年5月1日前將對涉及爆炸性危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存企業(yè)開展專項安全檢查的情況上報國家安全監(jiān)管總局。

 

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局

二0一二年三月十二日