（以下文本僅作參考，協(xié)議雙方應(yīng)根據(jù)實際情況及法律法規(guī)訂立協(xié)議書）

協(xié)  議  書

甲方：　　　　      （死者之母）

代理人：　　　　， （死者之母的委托代理人）       

代表人：其他親戚

乙方：　　　　           　　有限公司

代理人：                    　　　　

茲因　　　　                　　搬運貨物傷亡事故一事，經(jīng)甲方、乙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、對于      因搬運貨物傷亡事故一事，乙方一次性支付甲方補償費用200000元（大寫貳拾萬整）：

1、其中19萬元由乙方以現(xiàn)金形式支付給甲方；

2、另10000元（壹萬元整）現(xiàn)金作為處理死者火化等喪葬事宜支出，由乙方具體掌握使用；如果甲方要求提高喪葬標準，則超出10000元（壹萬元整）的部分由甲方自行承擔；如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜，該部分費用由乙方支付給甲方，由甲方自行支配。

3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中，乙方不另行支付；同時，乙方負責2006年11月   日之前應(yīng)該支付給醫(yī)院的相關(guān)費用，之后的相關(guān)費用由甲方在上述費用中支付。

二、本協(xié)議書簽訂后甲乙雙方應(yīng)積極配合在2006年11月  日之前處理完畢      傷亡之相關(guān)善后事宜，包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等；任何一方不得在本協(xié)議之外提出任何其他不合理要求。

三、甲乙雙方約定，在甲乙雙方辦理完畢本協(xié)議第二條約定的事項后，乙方須于200  年  月  日之前，向甲方及其代理人交付上述約定款項，甲方收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔相應(yīng)的違約責任。

四、甲方承諾：乙方履行完畢本協(xié)議后，甲方就      傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任，也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構(gòu)等投訴、反映等權(quán)利。乙方如認為需要向有關(guān)責任方追償，則由乙方行使追償權(quán)利。

五、甲方的代表人作為       的親戚，參與了整個事故處理過程的協(xié)調(diào)工作，并見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協(xié)議的整個過程。

六、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。

七、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門備案一份。
 

甲方代表：

                       200   年  月  日

乙方代表：

200   年 月  日