一、 工傷保險案例
案例1：二級傷殘索賠案例
案件簡介：
外省某市在滬建筑工程公司建筑施工技術(shù)員韓××2003年3月8日上午，在檢查10層樓面鋼筋時不慎墜落至7層樓面造成胸椎12椎爆裂骨折脫位伴完全性截癱；左胸部4到7根肋骨骨折伴氣胸。在2003年4月14日由靜安區(qū)勞動能力鑒定委員會認(rèn)定為工傷并出具《工傷鑒定意見書》。經(jīng)過積極搶救和術(shù)后康復(fù)治療，待病情穩(wěn)定后，在2003年11月3日由靜安區(qū)勞動能力鑒定委員會，根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，鑒定結(jié)論為：因工致殘程度二級，單位向保險公司提出申請理賠。2003年3月12日經(jīng)確認(rèn)后結(jié)案，實際總賠付526426.78元。
案例2：三級傷殘（有假肢）索賠案例
案件簡介：
上海某制版印刷有限公司韓××2003年10起參加綜合保險。2003年10月20日上午，韓在模切機(jī)旁做撕紙邊的工作，因與其他同事配合不協(xié)調(diào)，致其右手臂被機(jī)器壓斷。即被送至海軍411醫(yī)院就診，診斷為創(chuàng)傷性、失血性休克，右上肢擠壓性毀損傷，左面部開放性損傷，下頜骨骨折。事故發(fā)生后單位申請工傷認(rèn)定，2004年2月，虹口區(qū)勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷。2004年3月，虹口區(qū)勞動能力鑒定委員會鑒定為因工致殘程度三級，并確認(rèn)應(yīng)配置右上臂假肢。2004年4月2日單位申請理賠。本案于2004年5月19日結(jié)案，共計賠付金額為454729.61元。
案例3：十級傷殘索賠案例
案件簡介：
上海某船舶勞務(wù)工程公司繆××自2003年9月起參加綜合保險。2003年10月3日下午，繆昌明在車間內(nèi)因下雨路滑不慎滑倒導(dǎo)致左踝骨折，在楊浦區(qū)中心醫(yī)院治療，發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)12272.26元。事故發(fā)生后單位申請工傷認(rèn)定，04年2月楊浦區(qū)勞動與社會保障局認(rèn)定為工傷，04年8月楊浦區(qū)勞動局勞動能力鑒定為十級傷殘。被保險人對本案提出醫(yī)療費(fèi)、傷殘金索賠要求。2004年10月25日經(jīng)確認(rèn)后結(jié)案，實際總賠付22622.26元。
二、住院醫(yī)療保險案例
案例1：
案件簡介：
上海某化纖有限公司被保人葉××自2004年3月1日起開始參加上海市外來從業(yè)人員綜合保險，2004年11月11日被診斷為“椎管狹窄”癥，住上海長征醫(yī)院治療，總計醫(yī)療費(fèi)用55592.73元，其中227元為自費(fèi)費(fèi)用。按規(guī)定共賠付金額 42519.78元。
案例2：
案件簡介：
上海某休閑制品有限公司被保人徐××自2002年12月1日起開始參加上海市外來從業(yè)人員綜合保險，2004年10月6日因“心前區(qū)突然刺痛”在上海中山醫(yī)院住院，診斷為“主動脈狹窄”總計醫(yī)療費(fèi)用53697.54元，其中無自費(fèi)費(fèi)用。按規(guī)定共賠付金額41185.23元。
案例3：
案件簡介：
上海某安裝工程有限公司桂××自2002年9月1日起開始參加上海市外來從業(yè)人員綜合保險，2004年6月22日因“陣發(fā)性室上性心動過速”在上海長海醫(yī)院住院，總計醫(yī)療費(fèi)用28795.64元，其中無自費(fèi)費(fèi)用。按規(guī)定共賠付金額金額21478.67元。
