一、目的
為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險,加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控,防止醫(yī)療事故,確保醫(yī)療安全,制定本預(yù)警機(jī)制。
二、范圍
醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險是指醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素,無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴,均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。
三、原則
醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨,以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩,以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段,達(dá)到及時消除安全隱患并警示責(zé)任人,從而確保醫(yī)療安全的目的。
四、要求
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員,按職責(zé)和分工,各司其職,各負(fù)其責(zé),做好預(yù)警工作。
五、技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分級
根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果,將技術(shù)風(fēng)險預(yù)警分為三級。
(一)一級預(yù)警項目
指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī),但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。
1、違反工作紀(jì)律
(1)上班或值班時間擅自離崗、脫崗,班前班中飲酒影響正常工作;
(2)為患者進(jìn)行診療服務(wù)過程中,不遵守職業(yè)禮儀,聊天、打手機(jī);
(3)違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則,不負(fù)責(zé)任地透露或散布有關(guān)患者的情況;
(4)不負(fù)責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作,造成患方誤會或不滿;
(5)診療工作中違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定;
(6)違反醫(yī)德規(guī)范,以醫(yī)謀私,吃拿卡要,收受紅包。
2、違反診療規(guī)范
(1)違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定;
(2)危重患者來診后,未在3分鐘內(nèi)開始搶救;
(3)門急診醫(yī)師對3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫(yī)師復(fù)診;
(4)門診、急診或住院醫(yī)師會診時,未在規(guī)定時限內(nèi)到達(dá),或未診查者只看病歷進(jìn)行“書面會診”或“電話會診”;
(5)門急醫(yī)師不見病人即開具“住院證”;
(6)病房醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑;
(7)三級醫(yī)師查房不及時、不認(rèn)真,記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時;
(8)住院患者病情惡化處理效果不佳時,未及時請上級醫(yī)師會診指導(dǎo);
(9)疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診;
(10)對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑,醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲;
(11)對危重患者未進(jìn)行床頭交接班,或未按規(guī)定書寫交班記錄;
(12)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病未按要求進(jìn)行報告,出現(xiàn)遲報、漏報;
(13)麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房,或術(shù)后24小時內(nèi)未隨訪;
(14)手術(shù)科室對重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報批手續(xù);
(15)手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時診查患者,患者手術(shù)后3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房;
(16)錯發(fā)、漏發(fā)藥品,但未造成不良后果,尚未引起患者投訴;
(17)因醫(yī)方對擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足,延誤手術(shù)進(jìn)行;未按醫(yī)院要求上午8時整時開展手術(shù);
(18)供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料,尚未造成良后果;
(19)護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑;
(20)錯采標(biāo)本,錯貼標(biāo)簽,錯用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗;
(21)違反處方管理規(guī)定,藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤,尚未造成不良后果;
(22)發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時,未及時上報;
(23)患者轉(zhuǎn)科治療過程中,轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。
3、醫(yī)療保障缺陷
(1)搶救藥品器材質(zhì)量不合格,過期失效,供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時,賬物不符;
(2)設(shè)備、器材出現(xiàn)故障,維修不及時影響正常使用;
(3)醫(yī)技科室對儀器設(shè)備疏于維護(hù),違規(guī)操作,導(dǎo)致結(jié)果失真;
(4)醫(yī)技科室疏于查對,弄錯標(biāo)本、項目或檢查部位;
(5)遺失檢查檢驗標(biāo)本;
(6)特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時間不符合上級規(guī)定;
(7)檢查檢驗結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽性結(jié)果時,未進(jìn)行復(fù)核、主動報告或未通知臨床科室及時重查;
(8)藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險;
(9)調(diào)配中藥處方時,對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明;
(10)調(diào)配中草藥不使用計量器具;
(11)營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求;
(12)劃價收費(fèi)錯誤,導(dǎo)致患方投訴;
(13)計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理,導(dǎo)致運(yùn)行障礙,影響正常作。
4、診療記錄缺陷
(1)門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷;
(2)門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史;
(3)未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病稱記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料;
(4)對轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者,未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄;
(5)對意外死亡病例,未及時報告醫(yī)務(wù)科或總值班;
(6)大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論并完成討論記錄;
(7)未認(rèn)真履行知情同意手續(xù),并及時、規(guī)范、嚴(yán)密地簽訂知情同意文書;
(8)診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范,造成安全隱患;
(9)出具各種虛假診斷證明,或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明;
(10)各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán)簽名或未進(jìn)行審簽;
(11)以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料;
(12)診療科室、病案室保管不周,造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制。
(二)二級預(yù)警項目
1、因發(fā)生一級風(fēng)險預(yù)警引起患方投訴;
2、一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上風(fēng)險預(yù)警;
3、由于責(zé)任者的過失,造成非事故性醫(yī)療缺陷,給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失(經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決),金額低于3000元人民幣。
(三)三級預(yù)警項目
1、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風(fēng)險預(yù)警;
2、由于責(zé)任者的過失,造成非事故性醫(yī)療缺陷,給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失(經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決),金額超過3000元人民幣;
3、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛,雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故,但責(zé)任者過失嚴(yán)重,情節(jié)惡劣,嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù);
4、發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件,被上級通報或新聞媒體曝光,造成較壞的社會影響。
六、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警信息來源
(一)各級各類查房:醫(yī)師三級查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院長查房、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房等;
(二)職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、反饋;
(三)各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累;
(四)義務(wù)監(jiān)督員提供;
(五)衛(wèi)生行政部門和上級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報;
(六)患方反映、投訴、舉報;
(七)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。
七、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警處置程序
(—)立案
1、自查立案醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項目內(nèi)容,均有權(quán)利和義務(wù)立案處理。
2、投訴立案院辦室、黨辦室、紀(jì)檢審計部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能管理部門接到投訴,經(jīng)核實確系風(fēng)險預(yù)警內(nèi)容時,應(yīng)在24小時內(nèi)立案。
(二)處理程序
1、屬于自查立案的,應(yīng)當(dāng)限期整改并做好記錄。
2、屬于投訴立案的,應(yīng)在受理投訴后48小時內(nèi)通知被投訴單位并限期整改,
3、被二、三級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人,接到通知后最遲在48小時內(nèi)必須主動作出檢討或說明,根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果,10日內(nèi)作出處理。
4、經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件,按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。
(三)處罰
1、根據(jù)警示等級、情節(jié)輕重與后果,參照態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定處罰度。
2、做出處罰決定時,要區(qū)別直接責(zé)任與間接責(zé)任,合理地確定責(zé)任者在綜合原因中應(yīng)負(fù)的責(zé)任比重。
3、對于受到風(fēng)險警示的部門和個人,堅持教育為主、處罰為輔的原則;對于及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險、努力補(bǔ)救、避免重大事故發(fā)生的工作人員,應(yīng)當(dāng)給予一定的獎勵。
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