2015年10月9日，位于寶山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠煉焦分廠6#爐冷凝水回收箱內，上海寶冶技術服務有限公司發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市總工會、市公安局寶山分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議以及事故防范和整改措施建議。

一、基本情況

（一）? 事故相關單位情況

1.??? 寶山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠（以下簡稱煉鐵廠）為寶山鋼鐵股份有限公司下屬內部獨立生產(chǎn)單位。其內部分為燒結分廠、原料分廠、煉焦分廠、高爐分廠、設備管理室及煉鐵機關。地址：上海市寶山區(qū)富錦路885號內緯三路、經(jīng)四路。

2.??? 上海寶冶技術服務有限公司（以下簡稱寶冶公司），住所：上海市寶山區(qū)連祁路18號，經(jīng)營范圍：冶金協(xié)力生產(chǎn)；工業(yè)爐窯砌筑；冶金渣處理；鋼渣制品生產(chǎn)與銷售；建筑材料、金屬材料、五金交電代購代銷；勞動服務等，隸屬于中冶寶鋼技術服務有限公司。

3.??? 上海漢涇實業(yè)有限公司（以下簡稱漢涇公司），住所：寶山區(qū)羅涇鎮(zhèn)陳行街125號201室，經(jīng)營范圍：金屬構件五金、鐵制品、木制品、紙制品、砼構件加工；普通機械設備維修等。

（二）? 合同簽署情況

1. 煉鐵廠和寶冶公司簽訂《寶鋼股份煉鐵廠煉焦分廠煉焦操作項目承包合同》。雙方約定：在煉鐵廠區(qū)域內有關生產(chǎn)管理交由寶冶公司承擔（內容包括成型煤巡檢過程中現(xiàn)場設備的取樣作業(yè)）。承包期限自2014年1月1日至2016年12月31日。

2. 寶冶公司和漢涇公司簽訂《生產(chǎn)作業(yè)（輔助）協(xié)力承包合同》。雙方約定：寶冶公司因生產(chǎn)作業(yè)（輔助）業(yè)務的需要，向漢涇公司提出協(xié)力需求，涉及的項目包括寶鋼股份煉鐵區(qū)域的煉焦、煤處理、成型煤巡檢等作業(yè)；寶冶公司將漢涇公司人員納入到日常管控范圍內進行統(tǒng)一管理。承包期限自2015年1月1日至2015年12月31日。

（三）? 設備基本情況

冷凝水回收箱為煤氣預熱系統(tǒng)設備，用于回收煤氣預熱器用低壓蒸汽凝結后所形成的水。煤氣經(jīng)管網(wǎng)進入煉鐵廠煉焦分廠區(qū)域，經(jīng)煤氣預熱器加熱后進行使用，采用雙層管道進行輸送和預熱處理，煤氣在內層管道（管程）輸送，低壓蒸汽在內外層管道間（殼程）輸送，使煤氣與蒸汽發(fā)生熱交換，達到預加熱的目的。凝結后的低壓蒸汽通過管道回收至冷凝水回收箱蓄積，并根據(jù)需要進行外排或進入清循環(huán)系統(tǒng)回收利用。

2015年4月16日起，因6#爐冷凝水回收箱內冷凝水渾濁，煉鐵廠煉焦分廠停用冷凝水回用，并采取外排至污水處理的方式。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2015年10月9日8時左右，煉鐵廠煉焦分廠煤焦作業(yè)區(qū)成型煤操作工史榮華根據(jù)其日班班組長張菊華的要求，布置寶冶公司成型煤巡檢工劉燕在巡檢過程中對巡檢路線上的6#爐冷凝水回收箱內水質進行觀察，并視水質情況取樣。8時30分左右，劉燕按規(guī)定巡檢路線開始巡檢；9時左右，劉燕通過現(xiàn)場指令電話向史榮華告知巡檢區(qū)域污泥清掃情況。

11時10分起至13時30分，同班組作業(yè)人員劉同貴及煉鐵廠燒結分廠煤焦作業(yè)區(qū)煤處理班長周衡等人，先后通過手機及指令電話聯(lián)系劉燕未果。

13時30分左右，周衡先后聯(lián)系煉鐵廠煉焦分廠及寶冶公司人員尋找劉燕。14時55分左右，劉同貴與寶冶公司煤焦作業(yè)區(qū)作業(yè)長李蕭發(fā)現(xiàn)劉燕側臥在6#爐冷凝水回收箱底。李蕭立即將情況上報至寶冶公司和煉鐵廠。15時30分左右，救護人員到達現(xiàn)場組織救援。

經(jīng)現(xiàn)場救護人員確認，劉燕已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）? 事故傷亡情況

死者，劉燕，男，34歲，上海寶山籍，與漢涇公司簽訂《勞動合同》，合同有效期自2014年12月30日至2016年12月31日，以勞務派遣方式擔任寶冶公司成型煤巡檢工崗位，該崗位負責煉鐵廠煉焦分廠煤焦作業(yè)區(qū)域的巡檢。

（二）? 直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約61萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況和鑒定情況

（一）現(xiàn)場勘查情況

1.??? 事故發(fā)生地點位于煉鐵廠煉焦分廠6#爐冷凝水回收箱，該回收箱位于化三十路一側，箱體尺寸（長×寬×高）為5.0m×4.0m×2.2m。

2.??? 該冷凝水回收箱箱體外有一鋼制爬梯通至箱頂；爬梯左側冷凝水回收箱外殼位置噴涂有“受限空間、未經(jīng)許可、嚴禁入內”黑色警示文字；頂部有一人孔蓋，直徑0.6m；箱體內設置有鋼架，人孔正下方有一鋼制爬梯至底部；回收箱底部留有約20mm積水及污泥；回收箱底部（人孔正下方）位置發(fā)現(xiàn)有一部手機及一個鹽汽水瓶。

3.??? 該冷凝水回收箱取水口位置位于焦四十一路與焦四十二路交界口，距離冷凝水回收箱直線距離約150m，步行距離約200m。

4.??? 10月9日15時30分左右，通過手持式煤氣檢測儀對6#焦爐冷凝水回收箱內氣體進行檢測，其一氧化碳濃度約800ppm（按照《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值第1部分化學有害因素》GBZ2.1-2007的要求，一氧化碳的PC-STEL為30mg/m3）。

5.??? 10月10日，使用手持式煤氣檢測儀進行檢漏發(fā)現(xiàn)預熱器蒸汽出口法蘭位置有煤氣成分，確定煤氣預熱裝置存在泄露現(xiàn)象。

（二）鑒定情況

1. 2015年10月28日,復旦大學上海醫(yī)學院司法鑒定中心出具《法醫(yī)病理司法鑒定意見書》（復醫(yī)〔2015〕病鑒字第82號），鑒定意見為：劉燕死因符合一氧化碳中毒。

2. 2015年10月30日，上海市公安局寶山分局刑事科學技術研究所出具的《居民死亡確認書》（2014No3024277）表明，劉燕死亡原因為一氧化碳中毒。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）? 直接原因

作業(yè)人員在未采取安全防范措施的情況下進入富集一氧化碳的6#爐冷凝水回收箱，吸入一氧化碳后，中毒和窒息死亡。

（二）? 間接原因

1. 寶冶公司作業(yè)人員安全意識淡薄，未嚴格遵守公司“十項禁令”的要求，未經(jīng)允許進入有限空間。

2. 煉鐵廠對區(qū)域內煤氣預熱裝置存在一氧化碳泄漏，并在冷凝水回收箱內富集的風險辨識不到位。

（三）事故性質

經(jīng)調查認定，上海寶冶技術服務有限公司“10?9”中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）對事故責任人員的認定及處理建議

1. 劉燕，漢涇公司員工、寶冶公司成型煤巡檢工。對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于已在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.蔣國明，煉鐵廠煉焦分廠燃管作業(yè)區(qū)（煤氣預熱裝置所在區(qū)域）作業(yè)長。對事故發(fā)生負有管理責任。

3. 劉杰，煉鐵廠煉焦分廠廠長、區(qū)域安全第一責任人。對事故發(fā)生負有管理責任。

責成寶冶公司、煉鐵廠對上述人員及其他責任人員按照企業(yè)規(guī)定予以處理，處理結果報市安全監(jiān)管部門。

（二）對事故責任單位的認定及處理建議

寶冶公司作業(yè)人員安全意識淡薄，未嚴格遵守公司“十項禁令”的要求，未經(jīng)允許進入有限空間;煉鐵廠對區(qū)域內煤氣預熱裝置存在一氧化碳泄漏，并在冷凝水回收箱內富集的風險辨識不到位。

責成中冶寶鋼技術服務有限公司對寶冶公司進行約見警示談話。

責成寶山鋼鐵股份有限公司對煉鐵廠進行約見警示談話。

七、事故防范和整改措施

相關單位要深刻吸取本次事故的教訓，提升員工的安全意識，梳理、完善安全管理制度：

（一）寶冶公司要進一步加強對員工的安全教育，確保員工嚴格遵守公司的各項安全規(guī)章制度，同時要提升員工自救、互救能力，確保事故發(fā)生后員工能采取科學方式實施救援，避免事故擴大；要強化對現(xiàn)場單獨作業(yè)人員的管控，及時掌握人員動向。

（二）煉鐵廠要進一步加強對可能涉及有毒有害有限空間作業(yè)及涉及煤氣的管路、設備的管控，及時發(fā)現(xiàn)隱患；針對現(xiàn)有的隱患排查方式不足以發(fā)現(xiàn)煤氣預熱裝置（成套設備）存在的泄露現(xiàn)象的情況，應探索從本質安全角度提升設備安全性的方法及措施，并落實有限空間的管理措施，消除安全隱患。