2012年4月25日，上海星誼船舶涂裝工程有限公司在上海江南長興造船有限責任公司3#碼頭在建的H1235船上打磨作業(yè)中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市公安邊防總隊、市總工會，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、?????? 基本情況

（一）單位基本情況

上海星誼船舶涂裝工程有限公司（以下簡稱：星誼公司）法定代表人：孫妙星，經(jīng)營范圍：船舶及金屬結(jié)構(gòu)件涂裝工程，腳手架搭設工程，船舶維修、加工、裝潢（除漁船），船舶的機電服務。

（二）合同簽訂情況

2012年1月1日，上海江南長興造船有限責任公司（以下簡稱：江南長興公司）與星誼公司簽訂有《船舶工程制造承攬合同（2012年度涂裝建造）》，雙方約定星誼公司在2012年期間星誼公司承攬長興江南公司部分船號的涂裝建造工程。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2012年4月25日14時50分左右，星誼公司余杏元登上長興江南公司3#碼頭在建的H1235船7號貨倉倉口蓋打磨作業(yè)時，不慎墜落至碼頭，墜落高度約18米。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即通知廠內(nèi)120救護車，將余杏元送往上海市第七人民醫(yī)院搶救，16時45分，余杏元因重度顱腦損傷搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況

死者余杏元，男，江西景德鎮(zhèn)人。2012年1月1日，與星誼公司簽訂《勞動合同》。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約62萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員在倉口蓋邊緣進行打磨作業(yè)時未系掛安全帶，移動過程中不慎墜落至碼頭。

（二）間接原因

1. 星誼公司作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，對作業(yè)場所存在的安全隱患辨識不足。

2. 星誼公司現(xiàn)場管理存在缺陷，在安排作業(yè)后，未提出相應的安全措施，對作業(yè)人員違章作業(yè)的情況失察。

3. 江南長興公司現(xiàn)場管理人員日常巡查不力，對承包單位作業(yè)人員違章作業(yè)的情況失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，星誼公司“4?25”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）余杏元，星誼公司打磨三組副組長，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不予追究。

（二）李躍發(fā)，星誼公司打磨班三組組長，對事故發(fā)生負有直接管理責任。

（三）陸善明，星誼公司外場現(xiàn)場主管，對事故發(fā)生負有管理責任。

（四）錢森利，江南長興公司涂裝部外場二區(qū)作業(yè)長，對事故發(fā)生負有管理責任。

建議星誼公司、江南長興公司對李躍發(fā)、陸善明、錢森利及其他責任人員按照企業(yè)有關規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門備案。

六、事故防范和整改措施

（一）星誼公司要認真吸取事故教訓，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（二）星誼公司要認真落實安全生產(chǎn)責任制，提高對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理能力，加強對作業(yè)現(xiàn)場的風險辨識，把安全生產(chǎn)工作落到實處。

（三）江南長興公司要提高現(xiàn)場管理人員的責任心，加強日常巡查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正各類違章現(xiàn)象，避免事故的發(fā)生。