2015年11月2日13時55分左右，在上海上電漕涇發(fā)電有限公司預(yù)留的2#棧橋灰管衍架區(qū)域，上海明興防腐保溫工程有限公司作業(yè)人員在作業(yè)過程中，發(fā)生1起高處墜落事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同華東能監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會、上?；^(qū)管委會、市公安局化工分局，并邀請市檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1.??? 上海明興防腐保溫工程有限公司（以下簡稱明興公司）。公司地址：上海市松江區(qū)松米路米市渡口6號樓一樓B區(qū)—20。經(jīng)營范圍：筑爐、玻璃鋼冷卻塔安裝，焊口熱處理，防水、防腐保溫施工等。

2.??? 上海上電漕涇發(fā)電有限公司（以下簡稱漕涇公司）。公司地址：上海市金山區(qū)上海化學(xué)工業(yè)區(qū)聯(lián)合路69號101室。經(jīng)營范圍：電力和熱力生產(chǎn)、銷售、管理。

（二）合同簽訂情況

2015年6月30日，漕涇公司（業(yè)主）與明興公司（承包商）簽訂《循泵房、工業(yè)水池、虹吸井部分鋼結(jié)構(gòu)整修油漆施工合同》（合同編號：2015—STXG022），施工范圍：循環(huán)水泵房、工業(yè)水池、#2棧橋灰管衍架區(qū)域等。施工期限為2015年6月1日至2015年7月15日。雙方同時簽訂《承發(fā)包工程安全協(xié)議》，要求“乙方（明興公司）施工人員應(yīng)對所在的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境及所使用的設(shè)施設(shè)備、工用具等進行認真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即停止施工，并經(jīng)落實整改后方準(zhǔn)繼續(xù)施工?！?/p>

雙方約定，對于一些嚴(yán)重銹蝕且缺失的鋼圍欄，由明興公司直接給予更換；對于部分已有松動情況的鋼圍欄，由明興公司根據(jù)鋼圍欄的實際情況，經(jīng)確認后，采取加固或者更換的整修措施。漕涇公司最后根據(jù)明興公司實際作業(yè)量給予結(jié)算。

因天氣原因無法按期進行施工。2015年7月10日，經(jīng)漕涇公司與明興公司協(xié)商一致，雙方簽訂合同、安全協(xié)議延期文件，約定將工程施工日期由原來的7月15日延期至11月30日。工程施工合同、承發(fā)包工程安全協(xié)議有效期限同時變更。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2015年10月30日，明興公司當(dāng)班作業(yè)長李加海帶領(lǐng)班組成員，開始對2#棧橋灰管衍架區(qū)域進行油漆防腐作業(yè)。作業(yè)前，李加海對衍架上的鋼圍欄采取人工搖晃的方式進行檢查，對于支撐衍架平臺處的鋼圍欄采取目測的方式進行檢查。

11月2日上午，倪云峰等人（已完成明興公司的三級教育）到漕涇公司參加進廠培訓(xùn)。13時20分左右，倪云峰完成進廠培訓(xùn)后，來到2#棧橋灰管衍架區(qū)域參加油漆防腐施工作業(yè)。李家海在未指派現(xiàn)場臨時負責(zé)人的情況下，離開現(xiàn)場到廠部辦事，同時也未根據(jù)要求，落實現(xiàn)場施工人員變更手續(xù)。

13時55分左右，倪云峰離開正在進行防腐油漆作業(yè)的衍架區(qū)域，獨自一人站立在支撐衍架的平臺區(qū)域，突然隨同一段欄桿一起墜落到河道護坡上，并滾落至河塘內(nèi)（墜落高度約10米）。

事故發(fā)生后，同在現(xiàn)場作業(yè)的人員立即從河道中將倪云峰救出后，經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

死者，倪云峰，男，47歲，江蘇省建湖縣人，與明興公司簽訂勞務(wù)合同。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約86萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況和鑒定情況

（一）事故發(fā)生地點位于漕涇公司預(yù)留2#棧橋灰管衍架區(qū)域支撐衍架的平臺上，該平臺離地高度約10米。

（二）該平臺部分欄桿缺失，缺失的欄桿被發(fā)現(xiàn)于平臺下方的河塘內(nèi)。

（三）該區(qū)域下方河塘呈東西走向，河塘北側(cè)的護坡上留有部分血跡。

（四）2015年11月5日，上海市公安局金山分局刑科所出具的《居民死亡確認書》（編號：2014No.3025501）顯示，導(dǎo)致倪云峰死亡的原因為：高墜致顱腦損傷而死亡。

（五）2015年11月16日，司法鑒定科學(xué)研究所司法鑒定中心出具的《鑒定意見書》（編號：司鑒中心〔2015〕病鑒字第413號）顯示，倪云峰系高墜，致頭部及左上、下肢損傷引起創(chuàng)傷、失血性休克死亡。

（六）2015年11月25日，事故調(diào)查組邀請的專家，對現(xiàn)場作業(yè)情況和上海金藝檢測技術(shù)有限公司出具的檢測報告進行綜合分析，現(xiàn)場的3個立柱預(yù)埋件角焊縫在雨水、空氣（臨近海邊濕度大、鹽分高）的作用下產(chǎn)生嚴(yán)重腐蝕，在外力的作用下，焊縫少數(shù)連接部位及預(yù)埋件四周的混凝土連接部位斷裂，導(dǎo)致整個欄桿失效。作業(yè)人員碰到已處于不安全狀態(tài)的圍欄后，導(dǎo)致發(fā)生高處墜落事故。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員碰到處于不安全狀態(tài)的圍欄，導(dǎo)致發(fā)生高處墜落事故。

（二）間接原因

整修油漆施工作業(yè)前，作業(yè)班組對作業(yè)環(huán)境開展的隱患排查工作不仔細，未能認真檢查作業(yè)區(qū)域鋼圍欄的狀況。

施工作業(yè)過程中，人員組織不嚴(yán)密，隨意變動施工作業(yè)人員，且未及時辦理變更手續(xù)；班組長離開作業(yè)現(xiàn)場前，未安排現(xiàn)場臨時負責(zé)人。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，上海明興防腐保溫工程有限公司“11·2”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）事故責(zé)任人員的責(zé)任認定及處理建議

1.??? 李加海，明興公司防腐油漆作業(yè)班組班組長。對事故發(fā)生負有責(zé)任。

2.??? 薛峰，明興公司現(xiàn)場安全員。對事故發(fā)生負有責(zé)任。

3.??? 駱永剛，漕涇公司設(shè)備維檢部土建專工，具體負責(zé)明興公司開展整修油漆工作。對事故發(fā)生負有責(zé)任。

責(zé)成明興公司、漕涇公司對上述相關(guān)責(zé)任人員，按照企業(yè)規(guī)定給予處理，處理結(jié)果報上海市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門。

（二）事故責(zé)任單位的認定及處理建議

明興公司在施工作業(yè)前，對作業(yè)環(huán)境開展隱患排查工作不仔細；作業(yè)過程中，作業(yè)人員組織不嚴(yán)密，隨意變動施工作業(yè)人員。對事故發(fā)生負有責(zé)任。

建議上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對上海明興防腐保溫工程有限公司予以行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）明興公司要進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進一步加強施工作業(yè)現(xiàn)場的安全管控工作。要認真組織開展作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查工作，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患。同時要督促施工作業(yè)人員認真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，提高從業(yè)人員自我保護意識，全面掌握本崗位的安全操作技能和安全操作規(guī)程。

（二）漕涇公司作為業(yè)主單位，應(yīng)加強對承包單位的安全管理，同時要舉一反三，全面排查企業(yè)圍欄及其他設(shè)備設(shè)施的安全隱患。要充分認識到廠區(qū)臨海，設(shè)施容易腐蝕的現(xiàn)狀。結(jié)合實際情況，合理調(diào)整檢驗檢測及維修周期，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。