2．1 肺巨噬細(xì)胞在塵肺發(fā)展中起非常重要的作用，是粉塵作用的主要靶細(xì)胞。Heppelston等[14]研究發(fā)現(xiàn)石英粉塵誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞可分泌成纖維因子以來，現(xiàn)已證明肺泡巨噬細(xì)胞在矽肺纖維化不同時(shí)期可分泌多種細(xì)胞因子。有資料顯示白細(xì)胞介素6（IL-6）能誘導(dǎo)膠原的合成[15]。體外細(xì)胞培養(yǎng)證實(shí)：煤塵可誘導(dǎo)人肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量的IL-6[16]。李萬德[17]用卡介苗（減毒活的結(jié)核桿菌）活化肺巨噬細(xì)胞對(duì)二氧化硅粉塵反應(yīng)作系統(tǒng)研究表明，活化的巨噬細(xì)胞對(duì)二氧化硅吞噬最迅速，細(xì)胞自身溶酶體釋放、崩解、死亡最快，從而釋放很多致纖維化因子，加速塵肺進(jìn)展。當(dāng)塵肺合并結(jié)核時(shí)，結(jié)核菌的佐劑作用，加速了塵肺病變的發(fā)展屢有報(bào)道。1961年Gross[18]報(bào)道結(jié)核菌素或結(jié)核菌進(jìn)入矽肺病人體內(nèi)，使細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng)，并導(dǎo)致矽肺病變加重。1976年Ziskind[19]實(shí)驗(yàn)表明即使存在細(xì)小的結(jié)核病灶也可使鼠身體上已有的矽肺結(jié)節(jié)病變更加發(fā)展。

2．2 塵肺結(jié)核病情嚴(yán)重，病變進(jìn)展快，塵肺與結(jié)核病變相互影響，當(dāng)塵肺合并結(jié)核后，多在塵肺原有癥狀基礎(chǔ)上咳嗽、咳痰、氣促、喘息、胸憋加重.。塵肺結(jié)核病人的結(jié)核病變更容易浸潤(rùn)進(jìn)展，發(fā)展快。肺結(jié)核促進(jìn)塵肺結(jié)節(jié)的融合和肺纖維化，從而構(gòu)成X射線表現(xiàn)的團(tuán)塊影。在Ⅲ期病人中合并結(jié)核據(jù)報(bào)道占50~100%[6]，資料表明塵肺結(jié)核出現(xiàn)空洞率高，并隨期別升高合并空洞也增加。北京礦區(qū)職工醫(yī)院觀察統(tǒng)計(jì)煤工塵肺Ⅰ期合并結(jié)核空洞12.5%，Ⅱ期42.3%，Ⅲ期達(dá)到45.2%。塵肺結(jié)核空洞長(zhǎng)期遷延不愈，甚至持續(xù)排菌，成為危害周圍環(huán)境中矽肺病人和健康人群的傳染源。

2．3抗結(jié)核治療效果差。目前結(jié)核病治療已進(jìn)入化療時(shí)代，對(duì)單純肺結(jié)核如果能夠堅(jiān)持規(guī)律化療，治療成功率可達(dá)95%以上，痰菌消滅可達(dá)到百分之百，復(fù)發(fā)率可以降到0.5%左右[6]。然而塵肺結(jié)核屬難治性結(jié)核，塵肺患者肺部纖維增生，血管床破壞，造成肺循環(huán)不良與血供不足，使藥物不易在結(jié)核灶內(nèi)達(dá)到有效的殺菌濃度[5]，結(jié)核分支桿菌長(zhǎng)期在低血藥濃度刺激下向B、C群轉(zhuǎn)化增多，只有延長(zhǎng)治療才能殺死這部分細(xì)菌。在六、七十年代我國(guó)一般使用的化療方案治療矽肺結(jié)核取得成功率只有7.7~20%，具報(bào)道同一類型結(jié)核病變合并塵肺的治療有效率為30%，沒有塵肺的達(dá)到78%[7]。八十年代開始，RFP在臨床應(yīng)用使塵肺結(jié)核得到良好控制，然而近年來多有報(bào)道矽肺結(jié)核的耐藥性大大高于單純肺結(jié)核。2000年洪曉平報(bào)道[20]對(duì)100株結(jié)核桿菌的耐藥情況分析，矽肺結(jié)核和單純結(jié)核的耐藥率分別為95.2%和54.1%。因此矽肺結(jié)核療效差。

3塵肺結(jié)核的藥物預(yù)防

3．1 對(duì)已經(jīng)感染結(jié)核菌尚未發(fā)病的人群，投予抗結(jié)核藥物預(yù)防結(jié)核病的發(fā)病稱為藥物預(yù)防[21]。西歐國(guó)家多主張使用異煙肼（INH）作塵肺患者的藥物防癆。Manaco[22]1950報(bào)道811例矽肺患者服INH10mg/kg/d，每年3個(gè)月，連續(xù)2年以上，與411例不服INH對(duì)比，隨訪5年，治療組發(fā)病率為0.73%，而對(duì)照組高達(dá)10.21%，預(yù)防性治療組比未治療組結(jié)核發(fā)病率降低14倍。1975年廣東職防院[22]對(duì)115例矽塵作業(yè)工人和塵肺患者服用INH，在8年隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)核發(fā)病率減少77.6%。2000年淮北礦務(wù)局[24]報(bào)道，分組INH6個(gè)月，利福平（RFP）3個(gè)月觀察5年與對(duì)照組比較結(jié)核發(fā)病率下降為77.8%和88.5%。

3．2 INH對(duì)結(jié)核桿菌有良好的抗菌作用，分子量小，滲透力強(qiáng)，能透入細(xì)胞內(nèi)和病變組織中，所以對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核菌都有殺菌作用特別對(duì)生長(zhǎng)旺盛的繁殖菌作用強(qiáng)。RFP與INH相似對(duì)細(xì)胞內(nèi)外代謝旺盛和偶爾繁殖的結(jié)核菌均有殺菌作用。具2000年報(bào)道[20]單獨(dú)服用INH3個(gè)月、4個(gè)月、5個(gè)月耐藥者分別為61%、79%、93%；單獨(dú)服用RFP1個(gè)月、3個(gè)月耐藥率分別為10%、67%，半年可以全部耐藥。INH、RFP聯(lián)合應(yīng)用可以延緩耐藥產(chǎn)生。

3 .3 結(jié)核桿菌在體內(nèi)外受物理、化學(xué)、藥物以及機(jī)體免疫因素的作用，易發(fā)生變異形成L型。由于L型菌細(xì)胞中抗原成分如磷脂和臘脂的減少或丟失，不能刺激單核巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀蛹?xì)胞和朗罕式細(xì)胞，故無典型的結(jié)核結(jié)節(jié)改變，感染機(jī)體常缺乏明顯的臨床癥狀和體征，L型菌在體內(nèi)長(zhǎng)期生存或生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致病情緩慢進(jìn)展，一旦機(jī)體抵抗力下降，L型菌大量繁殖或恢復(fù)為結(jié)核桿菌導(dǎo)致病情惡化進(jìn)展。葉松等[25]報(bào)道100例煤工塵肺患者痰標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)均為陰性，但結(jié)核分枝桿菌L型檢測(cè)8例陽(yáng)性。126例煤工塵肺結(jié)核痰標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌L型的陽(yáng)性檢出率為50.79%，而結(jié)核分枝桿菌檢出僅有14.29%。究其原因一方面由于煤工塵肺患者機(jī)體抵抗力下降，易感染結(jié)核，另一方面也與結(jié)核分枝桿菌L型感染臨床癥狀不典型有關(guān)。INH、RFP對(duì)L型結(jié)核分枝桿菌感染有效。

綜上所述，塵肺結(jié)核是互相促進(jìn)惡化的兩個(gè)疾病。眾所周知塵肺纖維化是一個(gè)漸進(jìn)性加重不可逆轉(zhuǎn)的病理過程。然而針對(duì)結(jié)核菌確有有效的抗結(jié)核藥物。對(duì)塵肺患者給予預(yù)防性抗結(jié)核治療，將是對(duì)塵肺患者的生命質(zhì)量的一項(xiàng)重要保護(hù)措施而有待于推廣。