??? 4.2人因失誤的原因分析
??? 人因事件分析中，事件的直接原因較易找出，但其內(nèi)在的根本原因卻不容易發(fā)現(xiàn)，基本的人因失誤原因因素主要包括以下幾大方面：
??? 1. 職業(yè)適應(yīng)性因素：作業(yè)人員在生理、認知能力、心理、性格等方面是否符合崗位要求。
??? 解決這一問題的方法在于通過科學(xué)合理的人員選拔，保證工作人員（尤其是安全重要相關(guān)特殊崗位人員）的職業(yè)適應(yīng)性情況滿足崗位需要，這一工作在航空、航天、核工業(yè)領(lǐng)域的飛行員、宇航員和核電廠操縱員的選拔中得到應(yīng)用，近年來也逐漸引起化工、電力、冶金等普通工業(yè)企業(yè)的認同。
??? 2.知識與技能因素：作業(yè)者的專業(yè)知識與實際操作技能的好壞直接影響系統(tǒng)的安全運行。規(guī)程與操作技能的熟悉程度直接影響工作速度和操作成功率；專業(yè)知識的缺乏將直接影響其對系統(tǒng)的認識與規(guī)程的理解，尤其當事故狀態(tài)超出規(guī)程的覆蓋范圍狀況時作業(yè)人員的知識將決定其對事故狀態(tài)的判斷和操作行為的決策并決定事故控制處理的成敗。
??? 3.工作負荷因素：包括不恰當?shù)墓ぷ髫摵桑òw能、心理應(yīng)激水平、信息輸入/出數(shù)量和速率、精神狀態(tài)等因素）和員工職業(yè)健康狀況不滿足工作要求。
??? 4.組織管理因素：是否有健康的安全生產(chǎn)制度并得以實施，勞動組織是否合理，安全文化與職業(yè)技能培訓(xùn)是否足夠，組織及班組的凝聚力和溝通狀況，激勵機制的有效性等因素均對人因失誤構(gòu)成影響，從而成為人因事故的主要誘因。
??? 5.人機界面設(shè)計：人機界面的好壞直接影響人員信息的獲取與操作的績效從而對人因失誤造成影響。機器的信息輸出是否符合人的特性，能否保證操作人員迅速、準確獲取信息；操縱機構(gòu)否符合人的生理特點和習(xí)慣方式、是否具有足夠的安全防護裝置來保證人員和系統(tǒng)的安全是人機界面設(shè)計中應(yīng)著重考慮的問題。

??? 5 人因失誤防范策略
??? 5.1 推行科學(xué)有效的人員選拔制度
??? 由于系統(tǒng)的高度自動化，某些重要安全相關(guān)崗位工作人員（如：主控室監(jiān)控人員、主要
??? 系統(tǒng)檢修、維護人員）的行為對系統(tǒng)的安全負有主要責(zé)任，如何針對特殊崗位的需求，選拔在知識、技能、生理、心理和性格等各方面合格的人員已成為一項復(fù)雜的專業(yè)性工作，其中人員的心理素質(zhì)、團隊精神、溝通能力以及在緊急狀況下人員的行為特性等個體因素通過科學(xué)的職業(yè)適應(yīng)性檢測可得到適當?shù)暮Y選，其對事故的防范與處理中的作用已得到了越來越多的重視和認同。用科學(xué)、客觀的人員選拔方法取代傳統(tǒng)的憑主觀感覺與經(jīng)驗的人事選拔制度已成為必然。
??? 5.2強化安全教育與專業(yè)技能培訓(xùn)
??? 安全教育與培訓(xùn)包括安全法規(guī)與制度、安全知識和安全文化培育。培養(yǎng)操作人員自覺遵守安全法規(guī)，養(yǎng)成嚴謹、細致的工作作風(fēng)，潛心培育和提高員工的安全意識，提升企業(yè)的安全文化水平。
??? 制定并實施完善的崗前、在崗人員培訓(xùn)、再培訓(xùn)制度，保證在崗工作人員具有滿足崗位需要的知識和勞動技能。提高員工在工作中尤其是在事故狀況下的判斷、預(yù)測和處理能力，提升安全技能，對有效減少人因事件有著顯著作用。
??? 5.3強化安全管理
??? 通過安全管理措施，合理安排組織生產(chǎn)；健全和實施作業(yè)規(guī)程與生產(chǎn)審批制度，對安全重要相關(guān)的操作實行合理的監(jiān)督核查，確保關(guān)鍵操作的正確。通過行之有效的人因事件分析（如：人的可靠性分析HRA，人因事件根本原因分析等）了解人因失誤的薄弱環(huán)節(jié)和引發(fā)人因失誤的根本原因，并通過有效經(jīng)驗反饋體系，及時有效地將分析研究結(jié)果饋到生產(chǎn)實際中，從而達到防范人因失誤的目的。
??? 5.4改善人機系統(tǒng)安全狀況，提高人機系統(tǒng)整體的可靠性
??? 人、機、環(huán)境是系統(tǒng)不可分割的整體的一部分，其整體可靠性與三者及其相互間的交集的優(yōu)化狀況密切相關(guān)。從系統(tǒng)的高度審視系統(tǒng)的安全水平，通過增設(shè)機器安全防護設(shè)施、警燈、警鈴、警示標志；改善人機界面狀況和環(huán)境因素（如：通風(fēng)、照明、溫度國等），從而達到提高系統(tǒng)可靠性的目的。
??? 5.5建立多重防御體系
??? 對于復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)人因事故的防范采取以往基于“多米諾骨牌原理”的策略可能已無能為力，而必須采取技術(shù)手段、組織手段、文化手段融為一體的縱深防御策略，任何單位的或孤立的措施都將是無效的。
??? 通過建立多層重疊設(shè)置的安全防護系統(tǒng)構(gòu)成多道防線，使得即使某一防線失效也能被其他防線彌補或糾正。將技術(shù)手段與組織手段、文化手段相結(jié)合，從管理決策、組織、技術(shù)、事故分析與減少、反饋等過程和層面構(gòu)建主動型人因事故縱深防御系統(tǒng)，主動去探查與辨識可能的人因事故，并采取技術(shù)、組織和文化相結(jié)合的措施去減少和預(yù)防。

??? 6 結(jié)束語
??? 人因失誤的分析與預(yù)防作為現(xiàn)代化企業(yè)安全的主要影響因素，目前應(yīng)用尚主要局限于航空、航天、核工業(yè)等少數(shù)企業(yè)中，在一般工礦企業(yè)中的研究和應(yīng)用還不普遍，由于人因失誤而引發(fā)的安全事故也未能引起足夠的重視，人因失誤還表現(xiàn)出較高斬重復(fù)性，較多表現(xiàn)為安全教育與管理不足、員工安全意識淡漠。研究和探索人因失誤的機理，采取積極防范策略，減少人因事件的發(fā)生是有效提高系統(tǒng)安全的有效途徑。