??? 4.2人因失誤的原因分析
??? 人因事件分析中，事件的直接原因較易找出，但其內(nèi)在的根本原因卻不容易發(fā)現(xiàn)，基本的人因失誤原因因素主要包括以下幾大方面：
??? 1. 職業(yè)適應(yīng)性因素：作業(yè)人員在生理、認(rèn)知能力、心理、性格等方面是否符合崗位要求。
??? 解決這一問(wèn)題的方法在于通過(guò)科學(xué)合理的人員選拔，保證工作人員（尤其是安全重要相關(guān)特殊崗位人員）的職業(yè)適應(yīng)性情況滿足崗位需要，這一工作在航空、航天、核工業(yè)領(lǐng)域的飛行員、宇航員和核電廠操縱員的選拔中得到應(yīng)用，近年來(lái)也逐漸引起化工、電力、冶金等普通工業(yè)企業(yè)的認(rèn)同。
??? 2.知識(shí)與技能因素：作業(yè)者的專業(yè)知識(shí)與實(shí)際操作技能的好壞直接影響系統(tǒng)的安全運(yùn)行。規(guī)程與操作技能的熟悉程度直接影響工作速度和操作成功率；專業(yè)知識(shí)的缺乏將直接影響其對(duì)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)與規(guī)程的理解，尤其當(dāng)事故狀態(tài)超出規(guī)程的覆蓋范圍狀況時(shí)作業(yè)人員的知識(shí)將決定其對(duì)事故狀態(tài)的判斷和操作行為的決策并決定事故控制處理的成敗。
??? 3.工作負(fù)荷因素：包括不恰當(dāng)?shù)墓ぷ髫?fù)荷（包括體能、心理應(yīng)激水平、信息輸入/出數(shù)量和速率、精神狀態(tài)等因素）和員工職業(yè)健康狀況不滿足工作要求。
??? 4.組織管理因素：是否有健康的安全生產(chǎn)制度并得以實(shí)施，勞動(dòng)組織是否合理，安全文化與職業(yè)技能培訓(xùn)是否足夠，組織及班組的凝聚力和溝通狀況，激勵(lì)機(jī)制的有效性等因素均對(duì)人因失誤構(gòu)成影響，從而成為人因事故的主要誘因。
??? 5.人機(jī)界面設(shè)計(jì)：人機(jī)界面的好壞直接影響人員信息的獲取與操作的績(jī)效從而對(duì)人因失誤造成影響。機(jī)器的信息輸出是否符合人的特性，能否保證操作人員迅速、準(zhǔn)確獲取信息；操縱機(jī)構(gòu)否符合人的生理特點(diǎn)和習(xí)慣方式、是否具有足夠的安全防護(hù)裝置來(lái)保證人員和系統(tǒng)的安全是人機(jī)界面設(shè)計(jì)中應(yīng)著重考慮的問(wèn)題。

??? 5 人因失誤防范策略
??? 5.1 推行科學(xué)有效的人員選拔制度
??? 由于系統(tǒng)的高度自動(dòng)化，某些重要安全相關(guān)崗位工作人員（如：主控室監(jiān)控人員、主要
??? 系統(tǒng)檢修、維護(hù)人員）的行為對(duì)系統(tǒng)的安全負(fù)有主要責(zé)任，如何針對(duì)特殊崗位的需求，選拔在知識(shí)、技能、生理、心理和性格等各方面合格的人員已成為一項(xiàng)復(fù)雜的專業(yè)性工作，其中人員的心理素質(zhì)、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力以及在緊急狀況下人員的行為特性等個(gè)體因素通過(guò)科學(xué)的職業(yè)適應(yīng)性檢測(cè)可得到適當(dāng)?shù)暮Y選，其對(duì)事故的防范與處理中的作用已得到了越來(lái)越多的重視和認(rèn)同。用科學(xué)、客觀的人員選拔方法取代傳統(tǒng)的憑主觀感覺(jué)與經(jīng)驗(yàn)的人事選拔制度已成為必然。
??? 5.2強(qiáng)化安全教育與專業(yè)技能培訓(xùn)
??? 安全教育與培訓(xùn)包括安全法規(guī)與制度、安全知識(shí)和安全文化培育。培養(yǎng)操作人員自覺(jué)遵守安全法規(guī)，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的工作作風(fēng)，潛心培育和提高員工的安全意識(shí)，提升企業(yè)的安全文化水平。
??? 制定并實(shí)施完善的崗前、在崗人員培訓(xùn)、再培訓(xùn)制度，保證在崗工作人員具有滿足崗位需要的知識(shí)和勞動(dòng)技能。提高員工在工作中尤其是在事故狀況下的判斷、預(yù)測(cè)和處理能力，提升安全技能，對(duì)有效減少人因事件有著顯著作用。
??? 5.3強(qiáng)化安全管理
??? 通過(guò)安全管理措施，合理安排組織生產(chǎn)；健全和實(shí)施作業(yè)規(guī)程與生產(chǎn)審批制度，對(duì)安全重要相關(guān)的操作實(shí)行合理的監(jiān)督核查，確保關(guān)鍵操作的正確。通過(guò)行之有效的人因事件分析（如：人的可靠性分析HRA，人因事件根本原因分析等）了解人因失誤的薄弱環(huán)節(jié)和引發(fā)人因失誤的根本原因，并通過(guò)有效經(jīng)驗(yàn)反饋體系，及時(shí)有效地將分析研究結(jié)果饋到生產(chǎn)實(shí)際中，從而達(dá)到防范人因失誤的目的。
??? 5.4改善人機(jī)系統(tǒng)安全狀況，提高人機(jī)系統(tǒng)整體的可靠性
??? 人、機(jī)、環(huán)境是系統(tǒng)不可分割的整體的一部分，其整體可靠性與三者及其相互間的交集的優(yōu)化狀況密切相關(guān)。從系統(tǒng)的高度審視系統(tǒng)的安全水平，通過(guò)增設(shè)機(jī)器安全防護(hù)設(shè)施、警燈、警鈴、警示標(biāo)志；改善人機(jī)界面狀況和環(huán)境因素（如：通風(fēng)、照明、溫度國(guó)等），從而達(dá)到提高系統(tǒng)可靠性的目的。
??? 5.5建立多重防御體系
??? 對(duì)于復(fù)雜社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)人因事故的防范采取以往基于“多米諾骨牌原理”的策略可能已無(wú)能為力，而必須采取技術(shù)手段、組織手段、文化手段融為一體的縱深防御策略，任何單位的或孤立的措施都將是無(wú)效的。
??? 通過(guò)建立多層重疊設(shè)置的安全防護(hù)系統(tǒng)構(gòu)成多道防線，使得即使某一防線失效也能被其他防線彌補(bǔ)或糾正。將技術(shù)手段與組織手段、文化手段相結(jié)合，從管理決策、組織、技術(shù)、事故分析與減少、反饋等過(guò)程和層面構(gòu)建主動(dòng)型人因事故縱深防御系統(tǒng)，主動(dòng)去探查與辨識(shí)可能的人因事故，并采取技術(shù)、組織和文化相結(jié)合的措施去減少和預(yù)防。

??? 6 結(jié)束語(yǔ)
??? 人因失誤的分析與預(yù)防作為現(xiàn)代化企業(yè)安全的主要影響因素，目前應(yīng)用尚主要局限于航空、航天、核工業(yè)等少數(shù)企業(yè)中，在一般工礦企業(yè)中的研究和應(yīng)用還不普遍，由于人因失誤而引發(fā)的安全事故也未能引起足夠的重視，人因失誤還表現(xiàn)出較高斬重復(fù)性，較多表現(xiàn)為安全教育與管理不足、員工安全意識(shí)淡漠。研究和探索人因失誤的機(jī)理，采取積極防范策略，減少人因事件的發(fā)生是有效提高系統(tǒng)安全的有效途徑。