? 1 概述
??? 隨著科技朱斷進(jìn)步與發(fā)展，企業(yè)工業(yè)化程度的提高，企業(yè)員工的勞動生產(chǎn)模式已由傳統(tǒng)的直接操作控制生產(chǎn)設(shè)備轉(zhuǎn)化為通過控制室進(jìn)行遠(yuǎn)程自動化監(jiān)控，尤其大型冶金、化工、發(fā)電企業(yè)，儀表監(jiān)控作業(yè)已成為最主要的作業(yè)。隨著科技進(jìn)步，系統(tǒng)設(shè)備（硬件和軟件）可靠性不斷提高，運(yùn)行環(huán)境得到很大的改善，但作為復(fù)雜社會技術(shù)系統(tǒng)極其重要的一方——人，一方面，由于其生理、心理、社會、精神等特性，既存在一些內(nèi)在弱點(diǎn)，又有極大可塑性和難以控制性；另一方面，盡管系統(tǒng)的自動化程度提高了，但歸根結(jié)底還要由人來操作控制，要由人來設(shè)計(jì)、制造、組織、管理、維修、訓(xùn)練，要由人來決策。因而，隨著機(jī)械系統(tǒng)失效比例的下降，由人的因素誘發(fā)的事故已成為自動化工業(yè)企業(yè)最主要的事故源之一。有資料表明，當(dāng)今世界工業(yè)企業(yè)事故中，約有85%以上直接或間接源于人的因素，因此，預(yù)防與減少人因事故已是現(xiàn)代工業(yè)企業(yè)亟待解決的重要問題。

??? 2 現(xiàn)代化工業(yè)企業(yè)基本特征
??? 現(xiàn)代化工業(yè)企業(yè)體現(xiàn)出以下基本特征，這些特征對系統(tǒng)中人員行為模式產(chǎn)生了極大的影響。
??? 1） 生產(chǎn)控制自動化。操作人員的工作由過去以“操作”為主變?yōu)楸O(jiān)視—決策—控制。
??? 由于生產(chǎn)流程連續(xù)化、過程高速化特征進(jìn)一步增強(qiáng)，人因失誤發(fā)生的可能性，尤其是后果和影響變得更大了。
??? 2）系統(tǒng)更加復(fù)雜和危險(xiǎn)。大量地使用計(jì)算機(jī)使得系統(tǒng)內(nèi)人與機(jī)、各子系統(tǒng)間相互作用更加復(fù)雜、耦合更加緊密，同時(shí)使得大量的潛在危險(xiǎn)集中在較少幾人身上（如中央控制室人員）。
??? 3）系統(tǒng)具有更多的防御裝置。為了防止技術(shù)失效和人為失誤對系統(tǒng)運(yùn)行安全的威脅，普遍采用了多重、多樣專設(shè)安全裝置。硬件系統(tǒng)的安全性進(jìn)一步提高。但另一方面，對這些安全裝置的依賴性又降低了操作人員對系統(tǒng)危險(xiǎn)性的警覺性，使人因失誤在系統(tǒng)安全性中的影響更大。
??? 4）系統(tǒng)更加不透明。系統(tǒng)的高度復(fù)雜性、耦合性和大量防御裝置增加了系統(tǒng)內(nèi)部行為的模糊性，管理人員、維護(hù)人員、操作人員經(jīng)常不知道系統(tǒng)內(nèi)正在發(fā)生什么，也不理解系統(tǒng)可以做什么，地相關(guān)人員的知識和技能要求進(jìn)一步提高。

??? 3 儀表監(jiān)控人員行為模型
??? 高度自動化企業(yè)（復(fù)雜人—機(jī)系統(tǒng)）操作人員在長期訓(xùn)練及現(xiàn)場體驗(yàn)所獲得的知識、技
??? 能和操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，通過控制臺把握系統(tǒng)工作狀況，進(jìn)行相應(yīng)的控制操作。這種復(fù)雜人—機(jī)系統(tǒng)的運(yùn)行過程為：通過儀表、視聽顯示裝置將系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)信息傳送給操作人員，操作人員通過認(rèn)知處理后，作出控制操作。其特征是“監(jiān)視—確認(rèn)—控制”。操作人員的基本認(rèn)知行為模型將人員的行為分為以下三個(gè)類型：
??? （1）技能型行為（skill）：是指在信息輸入與人的反應(yīng)間存在非常密切的耦合關(guān)系，主要表征為它幾乎不需要人對所獲取的信息進(jìn)行解釋即可下意識地給予反應(yīng)操作。
??? （2）規(guī)則型行為（rule）：人員行為基于規(guī)程或程序的指導(dǎo)，處理結(jié)果直接受到其對規(guī)程/程序的理解或掌握程度。
??? （3）知識型行為（knowledge）：事件狀況超出了規(guī)程/程序的覆蓋范圍，操作人員需根據(jù)自己的知識經(jīng)驗(yàn)分析診斷和制定行動方案。

??? 4 人因失誤分類與原因分析
??? 4.1人因失誤的分類
??? 在對大量人因失誤的統(tǒng)計(jì)分析基礎(chǔ)上，對人因失誤可分為以下幾大類：
??? （1） 辨別失誤（11%）：信息輸入時(shí)的失誤，包含知覺、機(jī)能、空間、時(shí)間等方面的錯(cuò)??? 覺；
??? （2） 程序組合失誤（5%）：程序內(nèi)各要素順序混亂而產(chǎn)生的失誤；
??? （3） 檢出失誤（20%）：在操作行為序列中關(guān)鍵點(diǎn)的失誤；
??? （4） 子程序失誤（18%）：如在行為序列中插入不必要動作；
??? （5） 記憶失誤（40%）：忘卻了以前的行為或計(jì)劃；
??? （6） 其它失誤（6%）：其它失誤性行為。