一是總承包方管理不到位。聚乙烯新線建設(shè)是由遼陽石油化纖工程公司總承包、安裝公司施工建設(shè)的。安裝打壓試驗(yàn)是確保工程質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)易燃易爆的化工生產(chǎn)裝置尤為重要。而這次事故發(fā)生后，調(diào)查組向打壓單位要原始打壓記錄，令人不解的是打壓單位卻拿不出來。為了推卸責(zé)任，施工單位還編造了一個(gè)打壓記錄欺騙調(diào)查組，性質(zhì)十分惡劣。二是工程監(jiān)理和工程質(zhì)量監(jiān)督不到位。僅就打壓這件事，監(jiān)理公司也拿不出來原始記錄，嚴(yán)重失職。大家試想一下，如果認(rèn)真打壓了，這個(gè)假劣視鏡就會(huì)在開車前被發(fā)現(xiàn)，事故就不會(huì)發(fā)生。三是甲方對(duì)施工管理不到位。對(duì)總承包單位沒有很好地履行監(jiān)管的責(zé)任，尤其在施工過程中的一些隱蔽工程，工程質(zhì)量監(jiān)督也沒有盡到責(zé)任，最終釀成了大禍。聯(lián)想到遼化2001年8月21日芳烴廠的“8.21”火災(zāi)、2001年11月5日聚酯一廠的11202泵蓋崩裂事故，2004年的“9.6”火災(zāi)導(dǎo)致1名員工死亡的事故，這些都與檢修安裝質(zhì)量有關(guān)，教訓(xùn)十分深刻！

第三，工藝、生產(chǎn)管理不嚴(yán)肅。

這次事故的起因是聚合反應(yīng)不正常，而且是老線、新線在同時(shí)反應(yīng)不好。歷史上聚乙烯也多次發(fā)生過聚合反應(yīng)不好，但沒有查出具體原因，不了了之。結(jié)果遇到這種情況，束手無策。另外值得注意的是，新線的操作規(guī)程也與實(shí)際工藝不符，操作規(guī)程上規(guī)定干燥系統(tǒng)采用氮?dú)夥ǎ鴮?shí)際上采用的是空氣法，增加了氧含量，為事故埋下了禍根。由此可見在生產(chǎn)管理、工藝管理上是極不嚴(yán)肅的。

通過事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從22日9點(diǎn)到23日7點(diǎn)，不到24小時(shí)內(nèi)，裝置就3次停電，新老線聚合停車3次、降負(fù)荷4次、其它系統(tǒng)停車3次。沒有找到原因，就急于開車，沒有穩(wěn)定態(tài)，盲目行事。大家都清楚，裝置開停車是非常危險(xiǎn)的，一個(gè)裝置頻繁地開停車，本身就潛在著事故隱患。這說明在生產(chǎn)指揮組織方面也存在許多問題。

第四，工程設(shè)計(jì)和設(shè)計(jì)管理方面不規(guī)范。

新線工藝是按老線工藝照搬過來的，而設(shè)計(jì)單位中國成達(dá)化學(xué)工程公司不求甚解，馬馬虎虎。比如說，老線懸浮液接收罐的安全閥開啟壓力為0.3 MPa，而新線的卻不知什么原因是0.58 MPa。視鏡是在0.5 MPa時(shí)破裂的。試想，如果新線安全閥的起跳壓力定為0.3 MPa，安全閥就此時(shí)起跳的話，視鏡很可能不會(huì)破碎，這場災(zāi)難也就可以避免。

在設(shè)計(jì)上還犯了一個(gè)錯(cuò)誤，就是違反原化學(xué)工業(yè)部《壓力容器視鏡》設(shè)計(jì)要求，該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：視鏡最大直徑為150mm，最大公稱壓力為0.8 MPa。而設(shè)計(jì)部門擅自選擇直徑為200mm，公稱壓力為2.5 MPa非標(biāo)的視鏡，而這種視鏡目前國內(nèi)無法生產(chǎn)。

另外，廠房是封閉的，這也不符合國家的規(guī)范要求；還有沸騰床引風(fēng)機(jī)的入口設(shè)置在聚合釜的上方，設(shè)計(jì)上也是錯(cuò)誤的。

同時(shí)，甲方對(duì)設(shè)計(jì)管理不到位，教訓(xùn)也是十分深刻的。聚乙烯新線原設(shè)計(jì)的干燥系統(tǒng)是氮?dú)飧稍?，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了安全評(píng)價(jià)?？墒窃诟稍锵到y(tǒng)改為空氣干燥后，并沒有進(jìn)行安全評(píng)價(jià)，也不符合現(xiàn)行國家行業(yè)職業(yè)安全衛(wèi)生規(guī)范，這說明我們負(fù)責(zé)技術(shù)改造人員和設(shè)計(jì)單位，憑所謂的經(jīng)驗(yàn)，憑主觀臆斷，缺乏科學(xué)的態(tài)度，沒有認(rèn)真執(zhí)行“三同時(shí)”的規(guī)定。應(yīng)該說，“三同時(shí)”是來自政府的強(qiáng)制要求。但我們在工作中，只是