水利工程運(yùn)行是一項(xiàng)復(fù)雜的、系統(tǒng)的生產(chǎn)活動(dòng)，常見(jiàn)的事故包括：
我國(guó)現(xiàn)在的絕大多數(shù)堤、壩、灌渠等都修建的比較早，鑒于當(dāng)時(shí)條件的限制，加之年久失修，很多都存在不同程度的事故隱患。由于事故隱患的存在，加之管理上存在漏洞，當(dāng)遭遇暴雨、洪水等惡劣自然環(huán)境因素時(shí)，潰壩、漫壩、決堤事故時(shí)有發(fā)生，且極易造成巨大生命財(cái)產(chǎn)損失。
由于作業(yè)人員麻痹大意與管理失誤，觸電、火災(zāi)一直是水利工程運(yùn)行單位（特別是農(nóng)村水利工程運(yùn)行單位）常見(jiàn)事故類型之一。
在水利工程運(yùn)行過(guò)程中，離不開(kāi)各種機(jī)械作業(yè)，也存在檢修、施工作業(yè)，容易發(fā)生機(jī)械傷害、高處墜落、物體打擊事故。
水利工程運(yùn)行過(guò)程中，由于各方面的原因，容易發(fā)生淹溺事故。
ü? 事故經(jīng)過(guò)
2007年4月19日，甘肅省高臺(tái)縣小海子水庫(kù)下庫(kù)北壩發(fā)生決口，水庫(kù)潰口位于新建成的北壩中間位置，導(dǎo)致下游數(shù)千畝農(nóng)田被淹沒(méi)沖毀，對(duì)農(nóng)田造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。小海子水庫(kù)位于高臺(tái)縣南華鎮(zhèn)小海子村境內(nèi)，始建于1958年，后于1984年、1987年、1990年３次加高擴(kuò)建。2001年被原國(guó)家計(jì)委、水利部列為西部專項(xiàng)資金病險(xiǎn)水庫(kù)處理項(xiàng)目，加固工程于2004年10月完工，同年12月，張掖市有關(guān)部門組織了初步驗(yàn)收。除險(xiǎn)加固后，小海子水庫(kù)分為上、中、下三庫(kù)，設(shè)計(jì)總庫(kù)容1048.1萬(wàn)立方米，其中上庫(kù)180萬(wàn)立方米，中庫(kù)581.1萬(wàn)立方米，下庫(kù)287萬(wàn)立方米，潰壩的下庫(kù)正是最近一次加固工程中建成的。
ü? 事故原因
1．小海子水庫(kù)潰壩屬非自然因素造成的滲流破壞所致，是一起責(zé)任事故。其根源是壩后排水溝底部的黏土層被破壞、壩前鋪蓋中存在的缺陷處理不當(dāng)，致使壩基不能滿足滲流穩(wěn)定要求。滲流破壞先從壩后排水溝破壞涌出開(kāi)始，逐漸向上游發(fā)展，壩基被淘空，壩前壩后形成了滲漏通道，導(dǎo)致壩體沉降、坍塌，最終釀成決口潰壩。
2．這一項(xiàng)目在前期工作、三項(xiàng)制度落實(shí)、質(zhì)量管理、工程驗(yàn)收等環(huán)節(jié)和運(yùn)行管理中都不同程度地存在問(wèn)題。
ü? 事故責(zé)任
1．該事故的直接原因是壩基的破壞，壩前壩后形成了滲漏通道，導(dǎo)致壩基沉降、坍塌，水庫(kù)管理部門在管理過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)該負(fù)直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
2．此項(xiàng)目在前期工作制度落實(shí)、質(zhì)量管理、工程驗(yàn)收等環(huán)節(jié)均不同程度的存在問(wèn)題，設(shè)計(jì)單位、項(xiàng)目法人、施工單位應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。
ü? 預(yù)防措施
1．加強(qiáng)水庫(kù)大壩的監(jiān)督和管理，進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)。
2．制定并落實(shí)水庫(kù)大壩安全管理應(yīng)急預(yù)案，完善制度，規(guī)范管理，科學(xué)調(diào)度，切實(shí)加強(qiáng)水庫(kù)安全管理和病險(xiǎn)水庫(kù)除險(xiǎn)加固項(xiàng)目的建設(shè)管理。
ü? 事故經(jīng)過(guò)
某電站機(jī)電維修班班長(zhǎng)李某與班員汪某一起去數(shù)控車間修理10噸龍門吊電動(dòng)葫蘆上的倒繩器時(shí)，李某沿?cái)?shù)控車間房架斜支撐片爬上去。站在臨時(shí)檢修平臺(tái)上進(jìn)行檢修，檢修后，李某開(kāi)始沿著斜支撐下來(lái)，當(dāng)下到離地約5m處時(shí)，腳下踩滑身體失去平衡墜下，造成李某不完全性截癱及胸骨、脛骨粉碎性骨折。
ü? 直接原因
傷者李某忽視安全，在施工場(chǎng)所沒(méi)有“安全通道”，無(wú)防護(hù)措施的情況下作業(yè)，安全意識(shí)淡薄。
ü? 間接原因
該單位對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)不足，電站安全措施不齊全，在開(kāi)始作業(yè)前未對(duì)作業(yè)區(qū)進(jìn)行安全檢查。
ü? 事故責(zé)任
（1）作業(yè)人員李某忽視安全，在施工場(chǎng)所沒(méi)有“安全通道”、無(wú)防護(hù)措施的情況下作業(yè)，安全意識(shí)淡薄，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。
（2）該單位對(duì)職工的安全教育培訓(xùn)不足，電站安全措施不齊全，在開(kāi)始作業(yè)前未對(duì)作業(yè)區(qū)進(jìn)行安全檢查，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及公司規(guī)定對(duì)單位負(fù)責(zé)人進(jìn)行處罰。
ü? 預(yù)防措施
（1）加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)，提高各級(jí)人員安全意識(shí)和安全操作技能，杜絕違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)。
（2）加強(qiáng)電站的安全監(jiān)管力度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查和監(jiān)督，及時(shí)消除事故隱患。
（3）對(duì)永久性機(jī)械設(shè)備進(jìn)行檢修，危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)必須按照安全技術(shù)規(guī)程規(guī)范的要求設(shè)置檢修通道、檢修平臺(tái)及其他安全防護(hù)設(shè)施。
ü? 事故經(jīng)過(guò)
某單位正在維修水平臺(tái)2號(hào)高架門機(jī)，焊工張某在高架門機(jī)頂部平臺(tái)使用焊槍從事切割作業(yè)。由于來(lái)回移動(dòng)焊槍帶，不慎將放在其身后的一把4磅重的木柄手錘從高度為28m的門機(jī)檢修孔（孔徑110mm）掃落，砸在正從高架門機(jī)下經(jīng)過(guò)的該單位項(xiàng)目部職工楊某頭部（安全帽砸一破洞）。事故發(fā)生后，傷者及時(shí)被送往醫(yī)院，但經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
ü? 直接原因
（1）焊工張某從事高處作業(yè)時(shí)，所用工器具未按規(guī)定存放。
（2）2號(hào)高架門機(jī)與交通路口，在過(guò)往行人較多的情況下，沒(méi)有采取安全警戒和安全防護(hù)措施。
ü? 間接原因
（1）楊某安全意識(shí)差，明知2號(hào)高架門機(jī)在維修過(guò)程中，還冒險(xiǎn)從門機(jī)下經(jīng)過(guò)。
（2）焊工張某安全意識(shí)差，從事切割作業(yè)前，沒(méi)有按規(guī)定對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)檢查和清理不安全物品。
（3）單位現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，安全措施未落實(shí)。
ü? 事故責(zé)任
1．焊工張某安全意識(shí)差，從事切割作業(yè)前，沒(méi)有按規(guī)定對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)檢查和清理不安全物品，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
2．楊某安全意識(shí)差，明知2號(hào)高架門機(jī)在維修過(guò)程中，還冒險(xiǎn)從門機(jī)下經(jīng)過(guò)，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。
3．工器具未按規(guī)定存放，并且在工作場(chǎng)所未采取安全警戒和安全防護(hù)措施，該單位應(yīng)負(fù)直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
ü? 預(yù)防措施
1．強(qiáng)化職工安全意識(shí)，杜絕“三違”現(xiàn)象，認(rèn)真組織各工種學(xué)習(xí)操作規(guī)程，做到“三不傷害”。
2．加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，工作前必須對(duì)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境進(jìn)行全面認(rèn)真的檢查，采取可靠的安全防范措施，徹底消除事故隱患后，方能正式施工。
ü? 事故經(jīng)過(guò)
某單位生產(chǎn)指揮部通知綜合隊(duì)5#路某段路面水穩(wěn)層需要拌制混凝土，作業(yè)人員開(kāi)始工作，大約14時(shí)30分，作業(yè)人員劉某在送料皮帶機(jī)尾部清理皮帶機(jī)及滾筒上的骨料，因骨料濕，滾筒上粘的多，他用手清理滾筒上粘的骨料，在清理過(guò)程中不慎滑倒，右手被卷進(jìn)皮帶機(jī)內(nèi)。
ü? 直接原因
（1）作業(yè)人員清理皮帶機(jī)及滾筒上的骨料時(shí)沒(méi)有停機(jī)。
（2）作業(yè)場(chǎng)地環(huán)境不良。
ü? 間接原因
施工單位對(duì)操作人員的安全教育培訓(xùn)不夠。
ü? 事故責(zé)任
（1）作業(yè)人員劉某違章作業(yè)，用手代替工具操作，違反了相關(guān)的規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任。可根據(jù)公司的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，鑒于其是事故受害人，應(yīng)加強(qiáng)教育和培訓(xùn)。
（2）施工單位對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)不夠，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)施工單位的主要負(fù)責(zé)人根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
ü? 預(yù)防措施
（1）加強(qiáng)對(duì)設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)操作人員的安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)工作。
（2）設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，不允許進(jìn)行清理作業(yè)，嚴(yán)禁違章操作。
（3）使用工具代替手進(jìn)行清理工作。
ü? 事故經(jīng)過(guò)
某公司進(jìn)行地下排水工程，在地坑深度5.8米作業(yè)過(guò)程中，因地下水上漲，必須要用抽水泵將坑內(nèi)水抽凈。16時(shí)50分左右唐某取來(lái)小型抽水泵，即與另一名在場(chǎng)的電工劉某開(kāi)始進(jìn)行電源接線工作。劉某在地坑上面，唐某在地坑內(nèi)接電線，唐某在地坑內(nèi)喊劉某接電源試轉(zhuǎn)，劉某確認(rèn)后就登上工具箱上部接電源，先接熔斷器，又接開(kāi)關(guān)把手，劉某從工具箱上面下到地面時(shí)，聽(tīng)到地坑內(nèi)有人喊“有人觸電了”，劉某這時(shí)又立刻登上工具箱拉開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，這時(shí)唐某已仰臥在地坑內(nèi)。在場(chǎng)同志立即將其從坑內(nèi)救出地面，王某對(duì)唐某進(jìn)行不間斷人工呼吸，并立即送往市醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無(wú)效，于17時(shí)45分死亡。
ü? 直接原因
唐某（死者）在作業(yè)中圖省事，怕麻煩，擅自違章蠻干造成死亡事故。唐某在作業(yè)中，電源進(jìn)口引線三相均未固定，用左手持電纜三相線頭搭接在空氣開(kāi)關(guān)進(jìn)口引線螺絲上（電源側(cè)）進(jìn)行抽水泵的試轉(zhuǎn)工作，在用右手向左手方向投空氣開(kāi)關(guān)時(shí)因用力過(guò)猛，電源線一相碰在左手大拇指上觸電，觸電后抽手時(shí)，將電源線（三相）抱在身體心臟處導(dǎo)致觸電死亡。
ü? 間接原因
施工單位對(duì)操作人員的安全教育培訓(xùn)不夠，員工操作規(guī)程不熟悉。
ü? 事故責(zé)任
（1）作業(yè)人員唐某違章作業(yè)，在作業(yè)中圖省事，怕麻煩，擅自違章蠻干，違反了相關(guān)的規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，負(fù)有直接責(zé)任和主要責(zé)任。
（2）施工單位對(duì)員工的安全教育培訓(xùn)不夠，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)施工單位的主要負(fù)責(zé)人根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
ü? 預(yù)防措施
1．在潮濕環(huán)境下進(jìn)行電氣作業(yè)，必須按“安規(guī)”的要求做好安全措施，必須裝設(shè)漏電保安器。
2．加強(qiáng)對(duì)電工等操作人員的安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)工作，作業(yè)中必須遵守安全操作規(guī)程。
ü? 事故概況
曲亭水庫(kù)位于臨汾市洪洞縣城東南15公里處的曲亭鎮(zhèn)吉恒村南，是一座以灌溉、防洪為主，兼顧養(yǎng)殖等綜合利用的中型水庫(kù)。事故發(fā)生前，水庫(kù)規(guī)模達(dá)到控制流域面積127.5平方公里，設(shè)計(jì)總庫(kù)容3449萬(wàn)立方米，灌溉面積10.56萬(wàn)畝。2013年2月15日，山西省洪洞縣曲亭水庫(kù)灌輸水洞洞頂發(fā)生垮塌，導(dǎo)致下游壩體出現(xiàn)管涌，滿蓄1900萬(wàn)立方米的水庫(kù)幾近干涸，壩體塌陷長(zhǎng)度近300米。事故造成兩人遇難，庫(kù)區(qū)下游一萬(wàn)多群眾被安全疏散，并一度使多條公路、鐵路運(yùn)行受阻，直接經(jīng)濟(jì)損失4763.45萬(wàn)元。
ü? 直接原因
曲亭水庫(kù)左岸灌溉洞進(jìn)口下游約35米處漿砌石洞身破壞，在庫(kù)水滲透壓力作用下，庫(kù)水擊穿洞身上部覆土，涌入洞內(nèi)形成壓力出流，超出灌溉洞許可的無(wú)壓運(yùn)行條件，使下游洞段從出口處開(kāi)始塌陷，進(jìn)而向上游逐漸發(fā)展，壩體隨洞段塌陷而塌陷，最終導(dǎo)致壩體在灌溉洞位置全部塌陷。
ü? 間接原因
（1）左岸灌溉洞第一、第二洞段未按批復(fù)設(shè)計(jì)進(jìn)行除險(xiǎn)加固，實(shí)施的工程對(duì)漿砌石洞身產(chǎn)生不利影響；壩基高噴防滲墻施工鉆孔穿過(guò)左岸灌溉洞，對(duì)漿砌石洞身結(jié)構(gòu)有擾動(dòng)；水庫(kù)蓄水位偏高。
（2）水庫(kù)運(yùn)行管理單位自2009年以來(lái)未對(duì)左岸灌溉洞進(jìn)行系統(tǒng)有效檢查，在水庫(kù)水位出現(xiàn)異常下降后，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早采取針對(duì)性措施，失去了搶險(xiǎn)保壩的有利時(shí)機(jī)。
（3）該庫(kù)始建于五、六十年代，限于當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)、技術(shù)等原因，采用水中倒土法筑壩，壩體密度不夠，抗沖能力較差；左岸灌溉洞座落在Q3濕陷性黃土臺(tái)地上，為壩下漿砌石埋涵結(jié)構(gòu)，先天不足；水庫(kù)運(yùn)行超過(guò)設(shè)計(jì)期限，老化嚴(yán)重。
（4）除險(xiǎn)加固工程管理混亂。項(xiàng)目法人、參建單位（監(jiān)理、設(shè)計(jì)、施工）工程質(zhì)量管理責(zé)任制不落實(shí)。存在施工計(jì)劃批復(fù)滯后；設(shè)計(jì)單位未經(jīng)公開(kāi)招投標(biāo)；項(xiàng)目法人及參建單位擅自變更設(shè)計(jì)；工程驗(yàn)收不嚴(yán)格、不規(guī)范；資金管理使用混亂，市縣配套資金未按期足額到位等問(wèn)題。
（5）對(duì)水庫(kù)安全運(yùn)行管理、監(jiān)管不力，管理人員素質(zhì)低，對(duì)該庫(kù)長(zhǎng)期存在的事故隱患特別是對(duì)上級(jí)部門稽察、掛牌督辦提出的問(wèn)題未引起高度重視，未進(jìn)行認(rèn)真整改。
ü? 事故責(zé)任分析
（1）洪洞縣曲亭水庫(kù)除險(xiǎn)加固項(xiàng)目未按批復(fù)設(shè)計(jì)進(jìn)行除險(xiǎn)加固，施工單位、設(shè)計(jì)、監(jiān)理單位對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任；
（2）水庫(kù)運(yùn)行管理單位未對(duì)左岸灌溉洞進(jìn)行系統(tǒng)有效檢查，在水庫(kù)水位出現(xiàn)異常下降后，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
（3）除險(xiǎn)加固工程管理混亂，項(xiàng)目法人、參建單位（監(jiān)理、設(shè)計(jì)、施工）工程質(zhì)量管理責(zé)任制不落實(shí)，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
（4）上級(jí)監(jiān)督管理部門未負(fù)起監(jiān)督檢查責(zé)任，對(duì)事故發(fā)生承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
ü? 預(yù)防措施
（1）進(jìn)一步加強(qiáng)水利工程質(zhì)量管理。水利工程建設(shè)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行工程質(zhì)量管理、招標(biāo)投標(biāo)和竣工驗(yàn)收等各項(xiàng)法規(guī)。工程建設(shè)必須嚴(yán)格按照批復(fù)設(shè)計(jì)實(shí)施，設(shè)計(jì)變更必須嚴(yán)格履行相關(guān)程序，工程驗(yàn)收要符合相關(guān)制度和程序要求，各級(jí)水利主管部門要切實(shí)加強(qiáng)質(zhì)量安全監(jiān)督檢查，嚴(yán)格工程驗(yàn)收管理，確保工程質(zhì)量。
（2）深入開(kāi)展對(duì)病險(xiǎn)水庫(kù)事故隱患和竣工驗(yàn)收遺留問(wèn)題的排查整改。各級(jí)政府及水利主管部門要在全省深入開(kāi)展病險(xiǎn)水庫(kù)事故隱患和竣工驗(yàn)收遺留問(wèn)題的排查整改。重點(diǎn)是要檢查初步設(shè)計(jì)內(nèi)容是否覆蓋了該水庫(kù)安全鑒定內(nèi)容；工程建設(shè)內(nèi)容是否與批復(fù)設(shè)計(jì)相一致，有無(wú)變更設(shè)計(jì)；批準(zhǔn)的建設(shè)內(nèi)容特別是大壩穩(wěn)定、基礎(chǔ)防滲、泄洪安全、穿壩建筑物等主體工程是否全面保質(zhì)完成；竣工驗(yàn)收遺留問(wèn)題是否全面整改到位。
（3）進(jìn)一步落實(shí)水庫(kù)運(yùn)行管理人員責(zé)任，提高水庫(kù)運(yùn)行管理人員素質(zhì)。強(qiáng)化水庫(kù)管理主體責(zé)任，制定和落實(shí)各項(xiàng)管理制度；落實(shí)全天候值班值守制度，強(qiáng)化日常安全監(jiān)測(cè)與巡查，提高應(yīng)急處置能力；強(qiáng)化水庫(kù)運(yùn)行管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高管理人員素質(zhì)。要按照水管單位定崗標(biāo)準(zhǔn)的要求配備技術(shù)管理人員和運(yùn)行崗位人員，提高運(yùn)行管理人員素質(zhì)，提升運(yùn)行管理水平，確保水庫(kù)安全運(yùn)行。
ü? 事故經(jīng)過(guò)
某日屋面防水施工隊(duì)由隊(duì)長(zhǎng)姚某安排劉某、彭某等7人在主入口雨蓬上方進(jìn)行保溫層和防水層的施工，其中劉某、彭某等5人在雨蓬和屋頂大面積交界處安裝屋面防水板（鋁鎂錳板），由于大平面與雨蓬彎度太大，一塊板裝了2個(gè)多小時(shí)也沒(méi)能裝得上去，當(dāng)時(shí)屋面施工工人商量用切割機(jī)把裝不好的那塊鋸掉一部分，此時(shí)隊(duì)長(zhǎng)姚某不同意，說(shuō)：“鋁鎂錳板可能不夠，如果鋸掉，中間還要加塊，與設(shè)計(jì)要求不同，還是加塊角鐵把梁焊高點(diǎn)?！辈⒁鬀](méi)有電焊工特殊工種操作證的劉某和彭某進(jìn)行電焊操作。然后彭某就到檐口處拿來(lái)了電焊槍，工人金某就到雨蓬下方的地面切割了角鐵并吊到屋頂給劉某和彭某。
上午10點(diǎn)多，在沒(méi)有采取任何防范措施的條件下，劉某和彭某倆斷斷續(xù)續(xù)使用電焊20多分鐘，共在鋼結(jié)構(gòu)的檁條上焊了4個(gè)焊點(diǎn)加高鋁合金支座，此時(shí)快到上午11點(diǎn)。過(guò)了十多分鐘，站在雨蓬沿口處的工人侯某喊：“冒煙了，著火了”，當(dāng)時(shí)屋面施工工人試圖把冒濃煙上面的一塊防水貼必定板拿開(kāi)，但是拿不動(dòng)，彭某就讓侯某到下面去拿滅火器，其余工人在上面用衣服等進(jìn)行了自救，但柔性防水層及保溫層都是可燃材料，并安裝在鋼性防水層鋁鎂錳板下，火勢(shì)沒(méi)有得到控制，施工工人顧某、侯某在三層施工現(xiàn)場(chǎng)拿來(lái)的滅火器是空的，期間施工隊(duì)長(zhǎng)姚某和現(xiàn)場(chǎng)總監(jiān)陶某先后到達(dá)著火現(xiàn)場(chǎng)，看到火越來(lái)越大，在11點(diǎn)16分左右陶某讓姚某打“119”報(bào)警，同時(shí)要現(xiàn)場(chǎng)里的其他施工人員馬上撤出，并帶出氧氣瓶和乙炔氣瓶，以防止造成人員傷亡和其它損失。著火20分鐘左右，消防車過(guò)來(lái)，由于水流不進(jìn)保溫層和防水層，沿著鋼性防水層鋁鎂錳板屋面往下流，導(dǎo)致火勢(shì)不能有效控制，使保溫、防水層大面積燒毀。
ü? 直接原因
工人無(wú)證作業(yè)，指揮員違章指揮，工人違章作業(yè)導(dǎo)致電焊焊渣引燃屋頂保溫材料。
ü? 間接原因
（1）施工隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行焊接工作沒(méi)有辦理動(dòng)火證，特殊工種未持證上崗，動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)無(wú)消防器材，無(wú)其它任何安全防范措施。
（2）施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人無(wú)資格證書，現(xiàn)場(chǎng)的安全員未經(jīng)培訓(xùn)但持證上崗；工隊(duì)的有關(guān)人員進(jìn)場(chǎng)施工未向工程監(jiān)理申報(bào)備案，未對(duì)工人進(jìn)行上崗前的安全技術(shù)交底，未履行施工組織設(shè)計(jì)方案所規(guī)定的動(dòng)火要求，致使該工程安全得不到保障。
（3）有關(guān)單位監(jiān)督管理力度不夠。
ü? 事故責(zé)任
（1）姚某作為施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，在明知?jiǎng)⒛澈团砟硾](méi)有電焊工操作證的情況下，指使二人進(jìn)行電焊作業(yè)，且未要求采取安全防范措施。應(yīng)對(duì)此次火災(zāi)負(fù)直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)立案查處。
（2）彭某無(wú)證進(jìn)行電焊操作，且未采取安全防范措施。應(yīng)對(duì)此次火災(zāi)負(fù)直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)立案查處。
（3）劉某無(wú)證進(jìn)行電焊操作，且未采取安全防范措施。應(yīng)對(duì)此次火災(zāi)負(fù)直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)立案查處。
（4）該施工隊(duì)在雨蓬的施工過(guò)程中，未辦理動(dòng)火證，項(xiàng)目主要管理人員不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。應(yīng)對(duì)此次火災(zāi)負(fù)主要責(zé)任，建議吊銷項(xiàng)目經(jīng)理周某的資質(zhì)證書，并按照相關(guān)的法律法規(guī)對(duì)公司和有關(guān)人員進(jìn)行處罰。
ü? 預(yù)防措施
1．嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)、無(wú)證上崗。
2．加強(qiáng)對(duì)職工的安全管理教育和培訓(xùn)，提高安全意識(shí)和安全技能。
3．監(jiān)管部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理力度，督促施工單位落實(shí)安全消防設(shè)備設(shè)施的設(shè)置。
ü? 事故經(jīng)過(guò)
某電站經(jīng)理部開(kāi)挖工區(qū)二工段開(kāi)挖班，安排李某和許某在船閘三號(hào)導(dǎo)航墩處修復(fù)PC-200抓鏟。修復(fù)完畢后，李某問(wèn)班長(zhǎng)下午的工作內(nèi)容，因抓鏟下午無(wú)任務(wù)，班長(zhǎng)叫李某回現(xiàn)場(chǎng)指揮部待命。中午12時(shí)左右，李某乘上蔣某開(kāi)的32T出碴車從圍堰到安仁溪來(lái)回坐了三次，約下午14時(shí)20分，當(dāng)蔣某第三次將車開(kāi)到倒渣地時(shí)，在渣場(chǎng)上推土的推土機(jī)工吳某叫誘導(dǎo)員方某將這車料往河里倒，方某說(shuō)：“指揮令要求不能往河里倒渣。”吳說(shuō)：“這里有一塊是凹地，還可以倒一點(diǎn)，這樣可以擴(kuò)大工作面，駕駛員好掉頭。”方認(rèn)為吳說(shuō)的有一定的道理，就誘導(dǎo)出渣車往河床上倒，當(dāng)時(shí)正下著大雨，蔣某倒車時(shí)車門禁閉著，只憑倒車鏡看誘導(dǎo)打手勢(shì)為信號(hào)，當(dāng)車?yán)^續(xù)往后退時(shí)，因?yàn)檐囁倨?，信?hào)聯(lián)絡(luò)不清，車子在倒車時(shí)后輪超出安全邊距，加上渣場(chǎng)土質(zhì)松散含砂量較大等原因，當(dāng)誘導(dǎo)員發(fā)出“停、停、停”呼叫時(shí)駕駛員蔣某已來(lái)不及剎車，隨著巨大的慣性和自重翻至十幾米深的閩江中。蔣某破窗游出水面被救，但同車隨坐的李某淹溺死亡。
ü? 直接原因
（1）誘導(dǎo)員方某無(wú)主見(jiàn)，明知渣不能倒入江中還誘導(dǎo)駕駛員往河里倒渣，且信號(hào)聯(lián)絡(luò)手段靠手勢(shì)來(lái)處理，不能有效的對(duì)天氣、地形、地質(zhì)做出正確判斷。
（2）駕駛員蔣某禁閉窗門僅靠倒車鏡來(lái)觀察外界，導(dǎo)致聯(lián)絡(luò)信號(hào)接受不暢加之倒車時(shí)車速偏快。
ü? 間接原因
（1）現(xiàn)場(chǎng)土質(zhì)松散含砂量較大，又正值下雨坍塌。
（2）現(xiàn)場(chǎng)無(wú)任何防護(hù)措施，無(wú)安全警告標(biāo)志。
（3）李某本人勞動(dòng)紀(jì)律性差，未服從班長(zhǎng)的指令。
ü? 主要原因
工段領(lǐng)導(dǎo)安全責(zé)任制不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，勞動(dòng)紀(jì)律不夠嚴(yán)明。尤其是工段負(fù)責(zé)人責(zé)任心不強(qiáng)，由未經(jīng)培訓(xùn)缺乏操作知識(shí)的民工擔(dān)任誘導(dǎo)員。
ü? 事故責(zé)任
1．方某明知渣不能倒入江中還誘導(dǎo)駕駛員往河里倒渣，屬于違章操作，負(fù)直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
2．李某本人勞動(dòng)紀(jì)律性差，未服從班長(zhǎng)的指令，應(yīng)負(fù)直接責(zé)任。
3．電站工段負(fù)責(zé)人安全責(zé)任制不落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，勞動(dòng)紀(jì)律不夠嚴(yán)明，安全意識(shí)較差，責(zé)任心不強(qiáng)，由未經(jīng)培訓(xùn)缺乏操作知識(shí)的民工擔(dān)任誘導(dǎo)員，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
ü? 預(yù)防措施
1．應(yīng)使用素質(zhì)高、經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)、責(zé)任心強(qiáng)的人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)誘導(dǎo)指揮員。
2．對(duì)于危險(xiǎn)施工地，應(yīng)設(shè)置防護(hù)措施及明顯的警告標(biāo)志。
3．立即組建安全管理機(jī)構(gòu)，制定完善的現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度，將責(zé)任層層落實(shí)到班組。
4．把好特種作業(yè)人員持證上崗關(guān)，教育職工遵守紀(jì)律，提高自我保護(hù)意識(shí)，杜絕類似事故發(fā)生。
