?
???? 職業(yè)性肺部疾病是指一類由吸入職業(yè)性有害因素引起的,以呼吸系統(tǒng)損傷為主的全身性疾病。常見(jiàn)的職業(yè)性肺部疾病有塵肺、職業(yè)性哮喘、棉塵病、職業(yè)性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎及職業(yè)性肺部腫瘤等。?
??? 塵肺
??? 一、概況
??? 塵肺是由長(zhǎng)期吸入粉塵而發(fā)生的,以肺部進(jìn)行性纖維組織增生為特征的
??? 塵肺是流行范圍最廣、嚴(yán)重危害接塵工人身體健康的職業(yè)病。據(jù)國(guó)際勞工組織(ILO)的資料,印度塵肺患病率為55%,拉美國(guó)家37%,美國(guó)100多萬(wàn)接塵工人中約10萬(wàn)人可能患?jí)m肺。目前,我國(guó)接塵工人超過(guò)600萬(wàn),累計(jì)檢出塵肺病人達(dá)558624例,已死亡133226例,病死率為23.90%,現(xiàn)存活425392例;另外,有可疑塵肺者60多萬(wàn),每年新發(fā)生塵肺病人1.5~2萬(wàn)例。塵肺人數(shù)占我國(guó)職業(yè)病總病例數(shù)的79.55%,由塵肺造成的死亡人數(shù)已超過(guò)工傷死亡數(shù)。塵肺造成了巨大的社會(huì)影響和經(jīng)濟(jì)損失,影響到勞動(dòng)力資源和國(guó)家建設(shè)的持續(xù)發(fā)展。做好塵肺的防治工作刻不容緩。
??? 二、粉塵與塵肺
??? 塵肺由吸入粉塵引起是無(wú)疑的,但不是所有的粉塵都可引起塵肺。目前,確認(rèn)能引起塵肺的粉塵有矽塵、矽酸鹽塵(如石棉塵、云母塵、滑石塵等)、炭粉塵(如煤塵、碳黑塵、石墨塵、活性炭塵等)、金屬塵(如鋁塵)。矽塵是生物學(xué)活性最強(qiáng),對(duì)人體危害最嚴(yán)重的粉塵。一些粉塵吸入后并不引起塵肺,如鐵塵、錫塵、鋇塵等引起的是粉塵沉著癥,木塵、谷物塵、動(dòng)物蛋白塵等有機(jī)粉塵可引起支氣管哮喘,發(fā)霉干草、蘑菇孢子、甘蔗等粉塵則引起過(guò)敏性肺泡炎。致塵肺的粉塵引起塵肺還與粉塵粒徑大小、粉塵的濃度、粉塵的形態(tài)和表面活性等有關(guān),只有那些粉塵粒徑<5um的呼吸性粉塵才能進(jìn)入肺泡起生物學(xué)作用,只有吸入的粉塵達(dá)到一定濃度才能發(fā)病,粉塵濃度與疾病發(fā)生有明確的量效關(guān)系。
??? 三、職業(yè)與塵肺
??? 塵肺發(fā)生于工作中與產(chǎn)生粉塵的行業(yè),最常見(jiàn)的有礦山開采、建筑材料、鋼鐵冶煉、機(jī)械加工、道路修筑、水電建設(shè)等行業(yè)。常見(jiàn)的工種有礦山采掘、隧道挖掘、巖石開采、石料粉碎和加工、翻砂、清砂、噴砂除銹、玻璃和陶瓷配料、電焊、碳黑生產(chǎn)、石棉加工、粉塵運(yùn)輸?shù)取?
??? 四、我國(guó)法定塵肺名單
??? 根據(jù)衛(wèi)生部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部2002年4月18日頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)<職業(yè)病目錄>的通知》中列出的塵肺有:矽肺,煤工塵肺,石墨塵肺,碳黑塵肺,石棉肺,滑石塵肺,水泥塵肺,云母塵肺,陶工塵肺,鋁塵肺,電焊工塵肺,鑄工塵肺,根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》可診斷的其他塵肺。
??? 五、塵肺發(fā)病機(jī)制
??? 機(jī)體吸入粉塵后為什么能發(fā)生塵肺,即塵肺的發(fā)病機(jī)制,曾提出過(guò)多種學(xué)說(shuō),但至今仍不完全清楚。一般認(rèn)為粉塵被吸入后,巨噬細(xì)胞吞噬粉塵,吞噬細(xì)胞成為塵細(xì)胞,由于粉塵的毒性作用,在酶的參與下,細(xì)胞本身消化死亡,細(xì)胞內(nèi)的粉塵又游離出來(lái)為又一巨噬細(xì)胞吞噬,繼而又死亡,如此循環(huán)往復(fù),導(dǎo)致大量巨噬細(xì)胞死亡,并釋放出多種細(xì)胞因子,為腫瘤壞死因子(FNfa)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)、白細(xì)胞介素(IL1、IL6)、表皮細(xì)胞因子(EGF)等,最終形成肺組織纖維化。
??? 六、塵肺病理改變
??? 主要的病理改變可歸納為巨細(xì)胞型肺泡炎、粉塵性肉芽腫和肺纖維化3種。巨細(xì)胞型肺泡炎是機(jī)體吸入粉塵后的早期反應(yīng),由多形核白細(xì)胞、多核異物巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜伊紅細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞構(gòu)成。繼之形成粉塵性肉芽腫,它是以塵細(xì)胞為主,與淋巴細(xì)胞、多形核白細(xì)胞等炎性細(xì)胞共同構(gòu)成的。肺纖維化為最后環(huán)節(jié),一種是塵斑,為伴有呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張的塵細(xì)胞纖維灶,另一種是以膠原纖維為主,細(xì)胞成份為輔的結(jié)節(jié)病灶。淋巴間隙、毛細(xì)淋巴管、腺泡間隔、小葉間隔、胸膜下等肺組織中的粉塵,則形成區(qū)域性或彌漫性間質(zhì)纖維化。
??? 七、塵肺臨床表現(xiàn)
??? 塵肺的臨床表現(xiàn)與塵肺病變程度及是否有合并癥有關(guān)。最常見(jiàn)的癥狀有咳嗽、咯痰、胸疼、氣短、心悸,亦可有咯血、乏力等。單純Ⅰ期塵肺患者常無(wú)明顯癥狀。Ⅲ期患者常有明顯的呼吸困難,甚至發(fā)紺、端塵呼吸等。如合并肺部感染,則可有體溫升高等。
??? 需要指出的是,一般臨床化驗(yàn)多無(wú)特殊改變,粘蛋白、銅蘭蛋白、膠原蛋白、溶菌酶、尿羥脯氨酸等特殊化驗(yàn)可有改變,在實(shí)驗(yàn)研究中常被采用,但缺乏特異性,不能作為塵肺診斷和病情判斷的依據(jù)。
??? 肺功能測(cè)定對(duì)了解塵肺患者的病情有一定幫助,隨著病變進(jìn)展,肺功能逐漸減低。肺功能測(cè)定對(duì)塵肺患者的勞動(dòng)能力鑒定是不可少的項(xiàng)目。肺功能測(cè)定結(jié)果對(duì)塵肺的診斷無(wú)幫助。
??? 八、塵肺胸部X線主要表現(xiàn)
??? 胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷塵肺的主要手段。檢查方法以胸部平片攝影為主,體層攝影、CT檢查、核磁共振等對(duì)塵肺診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。塵肺的胸部X線主要表現(xiàn)可歸納為小陰影、大陰影、胸膜斑3類,另外尚有肺門和肺紋理改變。
??? 1.小陰影。其陰影大小不超過(guò)10mm,可分為圓形小陰影形和不規(guī)則形小陰影二類。圓形陰影的形態(tài)呈圓形或類似圓形,根據(jù)陰影直徑大小可分為p(直徑<1.5mm)、q(直徑1.5~3.0mm)、r(直徑3.0~10.0mm)。不規(guī)則形小陰影,其為一群粗細(xì)、長(zhǎng)短、形態(tài)不一的致密陰影,它們可以相互不連接,亦可雜亂無(wú)章地交織在一起呈網(wǎng)狀,有時(shí)可成蜂窩狀,按其寬度可分為S(寬度<1.5mm),t(寬度1.5~3.0mm),u(寬度3.0~10.0mm)
??? 2.大陰影。是指最長(zhǎng)徑超過(guò)10mm的陰影,可呈長(zhǎng)條形、圓形或橢圓形。
??? 3.胸膜斑。塵肺可有不同程度的胸膜增厚、粘連及鈣化等改變。當(dāng)限局胸膜厚度大于3mm時(shí)稱胸膜斑。胸膜斑在石棉肺的診斷中具有十分重要的價(jià)值,在以不規(guī)則形小陰影改變?yōu)橹鞯氖薹卧\斷中,當(dāng)肺部改變?yōu)镺+時(shí),如兩側(cè)胸壁出現(xiàn)限局性胸膜斑,即可診斷為Ⅰ期石棉肺。
??? 4.肺門改變。塵肺早期可見(jiàn)肺門陰影增大增密,有時(shí)可見(jiàn)腫大的淋巴結(jié),淋巴結(jié)鈣化亦是常見(jiàn)的表現(xiàn)。肺門可移位。晚期可見(jiàn)肺門殘根現(xiàn)象。
??? 5.肺紋理改變。塵肺早期即可見(jiàn)紋理增強(qiáng)、變粗、變形,隨后逐漸減少,甚至消失。
??? 九、塵肺的診斷
??? 塵肺診斷主要依據(jù)詳實(shí)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史,現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料,如:生產(chǎn)場(chǎng)所空氣中粉塵濃度、粉塵性質(zhì)、防護(hù)設(shè)施等,技術(shù)質(zhì)量合格的X射線后前位胸片或病理組織切片等資料,另外需排除其它肺部類似疾病。
??? 1.X射線胸部表現(xiàn)分期
??? (1)無(wú)塵肺,代號(hào)[0],X射線胸片無(wú)塵肺表現(xiàn)或表現(xiàn)不夠診斷為Ⅰ者。
??? (2)一期塵肺,代號(hào)[1],有總體密集度Ⅰ級(jí)的小陰影,分布范圍至少達(dá)到兩個(gè)肺區(qū)。
??? (3)二期塵肺,代號(hào)[Ⅱ],有總體密集度2級(jí)的小陰影,分布范圍超過(guò)4個(gè)肺區(qū);或有總體密集度3級(jí)的小陰影,分布范圍達(dá)到四個(gè)肺區(qū)。
??? (4)三期塵肺,代號(hào)[Ⅲ],有大陰影出現(xiàn),其長(zhǎng)徑不小于20mm,短徑不小于10mm。
??? 2.病理診斷分期
??? (1)無(wú)塵肺。僅見(jiàn)肺及肺引流區(qū)淋巴結(jié)出現(xiàn)粉塵反應(yīng);或出現(xiàn)塵肺病變,但不夠診斷Ⅰ期塵肺。
??? (2)Ⅰ期塵肺。a.全肺各切面塵肺結(jié)節(jié)總數(shù)在20個(gè)以上,或10個(gè)以上,伴接近1級(jí)/1度纖維化。b.塵性彌漫性纖維化1級(jí)/1度以上。c.全肺塵斑氣腫面積占50%以上。
??? (3)Ⅱ期塵肺。a.全肺各切面塵肺結(jié)節(jié)總數(shù)在50個(gè)以上;或20個(gè)以上,伴1級(jí)/1度以上彌漫性纖維化。b.塵性彌漫性纖維化2級(jí)/2度以上。c.全肺塵斑-氣腫面積占75%以上。
??? (4)Ⅲ期塵肺。a.肺內(nèi)出現(xiàn)塵性塊狀纖維化,并伴有Ⅰ期以上塵肺病變基礎(chǔ)。b.塵肺彌漫性纖維化3級(jí)/3度以上。
??? 病變符合上述各期中a、b、c之一者即可作出相應(yīng)的病理診斷。
??? 需要說(shuō)明的是,塵肺胸部X射線表現(xiàn)分期與病理診斷分期不是一個(gè)