當事人：                                                                          

營業(yè)執(zhí)照或其他資質(zhì)證明：　      編號：               

組織機構(gòu)代碼(身份證) 號：　　　　　　　　　　　　　　

法定代表人（負責(zé)人）：　　　　性別：　 職務(wù)：　       地址(住址)：　　　　　       郵編      電話：　   　

違法事實及證據(jù)：　　　　                             

違反的法律法規(guī)規(guī)章：　　　　                             

不予行政處罰的理由：　　　　                             

不予行政處罰的依據(jù)和決定：　　　　                      

對本決定不服的，可以在接到本決定書之日起六十日內(nèi)，向         質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局或者          人民政府申請行政復(fù)議；也可以在三個月之內(nèi)向          人民法院提起行政訴訟。

                                         （印章）

        年    月    日